0914肝膽外科感染的抗菌藥物治療(編輯修改稿)
2025-03-08 12:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 增加 ?混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主 ?厭氧菌感染率：差異很大， 15％～ 90％， 與病情有關(guān) 膽道細(xì)菌感染 ?厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存 ?病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見 ?厭氧菌感染多見于曾接受過(guò)膽道手術(shù)或其他操作的患者 ?厭氧菌中類桿菌占 80～ 90％ ，脆弱類桿菌為主 (70％～ 80％ ) ?發(fā)病早期，一般無(wú)銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌 ?有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高 膽道細(xì)菌感染 膽道系統(tǒng)感染病原菌 膽源性菌血癥 ? 40％～ 50％ 重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥 ? 病原菌：大腸桿菌占一半以上 其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌 (銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌 ) 類桿菌約占 20％ 梭狀芽胞桿菌占 6％ ? 腸球菌感染率增加，感染不易控制 在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌 膽道細(xì)菌感染 急性膽囊炎 ? 膽囊壁的急性炎癥 ? 膽囊結(jié)石－阻塞膽囊管 ? 炎癥程度分 4型（可發(fā)展） ? 急性單純性膽囊炎 ? 急性化膿性膽囊炎 ? 急性壞疽性膽囊炎 ? 膽囊穿孔 肝膽外科感染 臨床表現(xiàn) ? 急性起病，吃油膩食物或夜間多 ? 腹痛：右上腹劇烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇 反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐 輕者可僅有輕微腹痛和厭食 ? 查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和 Murphy征 (＋ ) 膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸 ? 化驗(yàn)： WBC、中性粒細(xì)胞增多 ? B超：首選檢查方法 ? CT和 MRI：有助診斷和鑒別 合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時(shí) 急性膽囊炎 急性重癥膽管炎 ? 急性膽管炎的嚴(yán)重階段 膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲 ? 典型表現(xiàn)： Charcot 三聯(lián)征 腹痛：發(fā)熱前右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇伴惡性、嘔吐 寒戰(zhàn)、高熱： 39176。 C以上 病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變 嚴(yán)重者可短期死亡 肝膽外科感染 臨床表現(xiàn) ?全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T 39 ℃ ↑、心率增快 血壓下降、尿少 ?腹部體征：明顯壓痛、肌緊張 肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛 ?化驗(yàn)： WBC明顯增加，多在 20109以上，核左移 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高 ?首選 B超， CT、 MRCP、 PTC和 ERCP均有診斷價(jià)值 急性重癥膽管炎 抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度 ?抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度 ?藥物濃度達(dá)到或超過(guò)最低抑菌濃度（ MIC） ?療效取決于該部位的藥物濃度 ?抗菌藥物以腎臟排泄為主 ? 主要經(jīng)肝膽排泄的較少 ?部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度 膽汁濃度高的抗生素 ? 氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等 ? 哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度 10倍以上 ? 環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過(guò)血藥濃度 膽汁藥物濃度 膽道外科感染 ? 應(yīng)選對(duì) G腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素 ? 對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌 ? 首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物 ? 絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量 治 療 膽道外科感染 ?經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等
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