【文章內(nèi)容簡介】 敏感率研究 96%%%70%75%80%85%90%95%100%亞胺培南 阿米卡星 頭孢哌酮/ 舒巴坦對腸桿菌科敏感菌的比例% 廣州地區(qū) MRS發(fā)生率 (%) MRSA MRSCN 1998 44 81 1999 53 86 2021 51 79 2021 65 74 2021 71 82 常見病原菌的分布 (%) 2021年 2021年 2021年 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 銅綠假單胞菌 真菌 大腸埃希氏菌 腸球菌屬 克雷伯菌屬 不動桿菌 嗜血桿菌 痰標本常見病原菌 (%) 2021年 2021年 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 真菌 凝固酶陰性葡萄球菌 克雷伯菌屬 嗜血桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 大腸桿菌耐藥率（ %） 0102030405060708090100亞胺培南 阿米卡星 頭孢他啶 頭孢西丁 特治星 頭孢吡肟 舒普深 氨曲南 頭孢曲松 環(huán)丙沙星 氨滅菌 頭孢呋辛 克雷伯菌屬耐藥率（ %） 0102030405060708090100亞胺培南 頭孢吡肟 頭孢西丁 頭孢他啶 阿米卡星 環(huán)丙沙星 舒普深 特治星 氨曲南 頭孢噻肟 頭孢呋辛 氨滅菌 不動桿菌屬耐藥率（ %） 01020304050607080亞胺培南 舒普深 阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 環(huán)丙沙星 哌拉西林 特治星 頭孢噻肟 氨曲南 銅綠假單胞菌耐藥率（ %） 0510152025阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 哌拉西林 特治星 亞胺培南 舒普深 環(huán)丙沙星 氨曲南 細菌耐藥的主要機制 81%5%14%滅活酶產(chǎn)生 孔蛋白改變，細胞壁 /膜 通透性改變 抗生素靶位點改變 由質(zhì)粒介導的 2be類 ?內(nèi)酰胺酶 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán) ?內(nèi)酰胺類氨曲南 被 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸 (CA)所抑制 產(chǎn) ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一 超廣譜 ?內(nèi)酰胺酶 extendedspectrum ?lactamases, ESBLs ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。 ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細菌產(chǎn)生 產(chǎn) ESBLs細菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有 ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖苷類、氯霉素或 TMPSMZ抗性基因 ESBLs的分類 根據(jù)基因同源性和水解底物的不同 ?TEM系列 ?SHV系列 ?CTXM系列 ?OXA系列 ?其它亞型 ESBL發(fā)生率 2021 2021 大腸埃希氏菌 31 39 克雷伯菌屬 36 41 MRS 定義： 耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌（ MRS） 包括： MRSA、 MRSCN MRSA的發(fā)生率 MRSA感染的發(fā)生率高，特別在院內(nèi)感染、 ICU病房等檢出率高達 5070% ，且國內(nèi)外報道發(fā)生率在增加。 除院內(nèi)感染 MRSA外，美國也報道了社區(qū) MRSA感染的發(fā)生率、死亡率均在增加。只對極少數(shù)抗生素有效。 MRSA的耐藥機制 金黃色葡萄球菌有 4種青霉素結(jié)合蛋白（ PBP） PBP1， PBP2， PBP3， PBP4 MRSA 的產(chǎn)生是因為除上述 4種 PBP外產(chǎn)生了變異的 PBP2’ （ PBP2a），PBP2’與青霉素等 223。內(nèi)酰胺類親和力低，不能與之有效結(jié)合 PBP2’的 編碼的基因稱 mecA基因，包括mecA基因的 mec序列是大約 52Kb的巨大基因群，該基因不是金葡菌本身攜帶的而是外部傳入的。 mec基因序列全部都是可移動的基因，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為 Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec) 解釋性的報告 MRS 對所有 β 內(nèi)酰胺類 不管體外實驗 MIC值或抑菌圈的大小均報告為耐藥。 通常對氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥，在報告中加以提示。 MRSA的治療 對 MRSA感染公認的治療是使用萬古霉素，臨床上長期、大量使用萬古霉素，會造成敏感性下降和耐藥： MRSA↑→VAN 使用 ↑ → VRE↑ ，甚至出現(xiàn) VISA/VRSA。 壁霉素（替考拉寧 )、夫西地酸（立思丁）耳腎毒性低 雖然在長期以來并未發(fā)現(xiàn)真正的耐萬古霉素的MRSA，我國經(jīng)全國調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA，但已發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的腸球菌，其耐藥基因有可能轉(zhuǎn)至 MRSA 這是人們一直擔心的問題。 對碳青霉烯類抗生素耐藥機制 外膜孔蛋白減少或丟失 碳青霉烯酶的產(chǎn)生 主動泵出系統(tǒng)過度表達 青霉素結(jié)合蛋白的改變 耐藥機制 : 假單胞菌 和外排泵 Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2021。34:634640. 外排泵系統(tǒng) (Mex B) 亞胺培南 和 美羅培南 在此進入 美羅培南被 外排泵排出， 而亞胺培南 未被排出 外排泵系統(tǒng) 排出通道 (OprM) 外膜 外周胞質(zhì) 連接體 脂蛋白 (Mex A) 細胞質(zhì)膜 膜孔蛋白 對ＨＡＰ，如何進行恰當?shù)闹委煟? 選擇何種抗生素進行經(jīng)驗性治療 ? 廣譜抗生素 碳青霉烯 : 亞胺培南 , 美羅培南 (不包括厄他培南 ) ? 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 ? 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 頭孢他啶 : 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 腸桿菌 , 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 , 擬桿菌 ,ESBL 哌拉西林 /他唑巴坦 ? 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 , 腸球菌 (?) ? 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 軍團菌 頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 ? 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 ? 評論 : 因出血副作用在美國很少使用 (維生素 K介導 ) 廣譜抗生素 喹諾酮 : 環(huán)丙沙星 , 左旋氧氟沙星 , 加替沙星 , 莫西沙星 ? 抗菌譜 : 金黃色葡萄球菌 , GNB, 銅綠假單胞菌 ? 缺點 (環(huán)丙沙星 ): 肺炎鏈球菌 , 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 厭氧菌 , MRSA (很多菌株 ) ? 缺點 (左旋氧氟沙星 , 加替沙星 , 莫西沙星 ): 李斯特氏菌 , 腸球菌 , MRSA (很多菌株 ), 厭氧菌 第四代頭孢菌素 ? 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 腸桿菌 , E