【文章內(nèi)容簡介】 物的作用靶位 和療效 2023626 （ 1） 氟康唑（ Fluconazole） – 抗菌譜窄，對 念珠菌、隱球菌 抗菌活性高，對曲霉菌、 毛霉菌 無效，對念珠菌屬中的克柔念珠菌、光滑念珠菌耐藥 – 生物 利用度高 ,口服吸收 90%以上； – 分布 于所有體液，能 進入腦脊液 （ 為血濃度的 60% ）； – 80%經(jīng)腎排泄， 尿濃度高 ； – t1/2 27—37h ， 一般第一天 400~800mg，以后每天 200~400mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（ 400~800mg/天可持續(xù)給藥 2—3周） ； – 與其他藥物相互作用少； 2023626 體外抗真菌藥敏試驗指導(dǎo)用藥 MIC 50＝要求的日劑量 4181。g/ml 200 mg/d 48181。g/ml 200～ 400 mg/d 816181。g/ml 400～ 800 mg/d 1632181。g/m ≥ 800 mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2023, 48:153160 MIC 劑量 2023626 （ 2）伊曲康唑 ? 高度親脂性 ,尤其親角質(zhì)性 。對皮膚真菌有較好療效 。 ? 有 “ 藥物后效應(yīng) ” 可達 6個月 ? 對 念珠菌、組織胞漿菌 及部分 曲菌 （ 牙生菌，青霉） 有較好作用； ? 口服吸收好 ， 皮膚 、 水泡液濃度高 ? 脂溶性好 ， 與食物同服增加吸收 ， 蛋白結(jié)合率 99% ? t1/2 15—20h， 一般每天給藥 1—2次 （ 200～ 400mg） ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 滲透性差 （ 隱球菌性腦膜炎 ） ； 2023626 （ 3） 兩性霉素 B （ Amphotericin B） – 廣譜抗真菌活性 ： 是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥 – 對大多數(shù)真菌都是一線藥物 – 很少發(fā)生耐藥性 – 口服不吸收； 組織濃度不高 ， 腦脊液濃度僅為血濃度 24% – t1/2為 24h，主要經(jīng)腎緩慢排出 2023626 Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998。44:343500。 Sawaya BP et al. J Am Soc Nephrol 1995。6:154164。 Tkacz JS. In: Emerging Targets in Antibacterial and Antifungal Chemotherapy. New York: Routledge, Chapman Hall, 1992:495523。 Marco F et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998。31:3337. ? 與真菌細胞膜的 麥角固醇 結(jié)合， 改變 細胞膜通透性 ，使細胞內(nèi)容物漏出； ? 哺乳類細胞也含有固醇；據(jù)推測，兩性霉素 B對人類細胞和真菌細胞的損傷是通過同一機制； ? 副作用 :毒性大 。 ? 寒顫 , 發(fā)熱；頭痛惡心、嘔吐； ? 肝、腎損害以腎為主； ? 低鉀，心律紊亂；血小板減少 Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999。44:151162。 FUNGIZONE174。 Intravenous Package Insert. Apothecon174。 (A BristolMyers Squibb Company), April 1998。 Stevens DA, Bent JE. In: Mandell, Douglas, and Bent39。s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2023:448459. Amphotericin B 2023626 Amphotericin B給藥方法 ? 見光易分解： 避光 ? 逐漸增加劑量 ， 開始 15mg 或 ～ ， 逐漸增至 ～ ? 給藥先用注射用水；再加入 5%的葡萄糖 ， 不用鹽水 ， 每次靜滴6h以上 ， 靜滴濃度不超過 10mg/100ml； ? 有時需加 15mgDXM及 5%碳酸氫鈉與 5ml（ PH） ? 鞘內(nèi)注射 ， 開始 ~， 逐漸增加 ， 最大 1mg； ? 鞘注濃度不超過 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射； ? 局部用藥 （ 超聲霧化 等 ） 每次 5~10mg， 用蒸餾水 ， 不能用生理鹽水； 2023626 （ 4） Cancidas卡泊芬凈（ 科賽斯） ? 棘白菌素類： 有效成分（ Caspofunginacetate）是一半合成的多肽（ Echinocandin），是一個無菌的凍干產(chǎn)品，為一靜脈制劑，必須 貯藏于 28℃ 的冰箱 。 ? 適應(yīng)癥：其他抗真菌藥物（如 兩性霉素 B及脂質(zhì)體，伊曲康唑等 ）難以控制的或不能耐受的曲菌感染。 ? 對耐氟康唑、兩性霉素 B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性 ? 不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥 ? 對念珠菌分離株無天然耐藥 2023626 (5) 伏立 康唑 Voriconazole ? 新的三唑類（ triazole）抗真菌藥物既有針劑也有片劑，適合于序貫治療。 ? 作用機制：抑制真菌 細胞色素 P450介導(dǎo)的 14α甾醇脫甲基作用 麥角甾醇合成： 消耗麥角固醇、毒性固醇物質(zhì)聚集、細胞質(zhì)膜損傷 ? 適應(yīng)癥： 曲霉菌病 侵襲性念珠菌感染 （包括克柔念珠菌） 足放線菌 屬菌種（ Scedosporium Spp.）和 鐮刀菌 屬菌種（ Fusarium Spp.)引起的嚴重真菌感染。 2023626 二、臨床常用感染指標檢測的意義 （一）血常規(guī)指標檢測 ? 血 WBC+N分類 ? 血小板計數(shù) ? 血清 CRP ? 血沉 2023626 （二） PCT參考值及臨床意義 ? ，無 SIRS ? ， SEPSIS的可能性低 ? ~2ng/ml 臨界狀態(tài)，為中度 SIRS，可能為感染； 也可以是其他因素（重傷、大手術(shù)、心源性休克）； 612小時后復(fù)查 ? 2ng/ml 重度 SIRS，最大可能 SEPSIS， ? 10~100ng/ml 嚴重全身性感染、 重度膿毒癥 , 膿毒性休克、 MODS等 。 2023626 PCT在危重病臨床上的應(yīng)用 ? 一、 早期診斷細菌感染和 Sepsis，并判斷嚴重程度和預(yù)后 ? 二、 鑒別病毒和細菌性感染 （病毒感染時 PCT正?；蜉p中度升高，極少超過 ） ? 三、 觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用 ： PCT持續(xù)不降，說明抗菌無效 ! ? 四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評估：嚴重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起 PCT輕中度升高，一般不超過 2ng/ml；再次升高提示合并感染 ? 五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時， PCT持續(xù)增高 ? 六、自身免疫性疾病：急性發(fā)作時 PCT正常； ? 七、感染與排斥的鑒別：排斥時 PCT正常；感染時明顯升高 2023626 （三）內(nèi)毒素鱟試驗的臨床意義 ? 內(nèi)毒素在 2h 就可以 出結(jié)果 ，不必等漫長的細菌培養(yǎng)過程，有助于 早期判斷感染的細菌種類判斷 （是革蘭氏陰性菌或是陽性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥； ? 內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此 , 內(nèi)毒素可以作為一個 衡量病情和判斷預(yù)后 的參考指標； ? 可用于指導(dǎo)臨床治療、 判斷療效和篩選恰當?shù)乃幬?。 ? 鱟試驗是一種內(nèi)毒素檢測，不能檢測到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細菌學檢查證明； 2023626 （四）抗原檢測 GM(半乳甘露聚糖 )試驗 曲霉感染診斷 ? 對 中性粒細胞減少 患者， GM檢測曲霉 (每周 2次篩選試驗 ) – 敏感率為 %，特異性 高 達 % ? GM檢測對于 非中性粒細胞缺乏 患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素 干擾。 Morrissey ,et 。44:s333s348. Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2023。170:621–625. 2023626 GMtest：局限性 ? 結(jié)果陰性不能排除 IA 高?；颊?1周監(jiān)測 2次， 成人 化療患者 中最好的檢測方法； ? 應(yīng)在經(jīng)驗性 抗真菌治療前進行 檢測； ? 出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)取另一份標本再次測定。 ? 尚未評價在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn) ? GM檢測尚未得到廣泛評價：血漿、尿液、 BAL、 CSF ? 青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng) 2023626 （一）院內(nèi)感染特征 ? 耐藥菌感染為主；條件致病菌為主 ? 伴 基礎(chǔ)疾病 多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等 ? 大多 與醫(yī)療有關(guān) ：手術(shù)、 ICU、抗生素 ? 經(jīng)驗性治療在前， 藥敏結(jié)果滯后； 細菌陽性檢出率低； ? 機體免疫功能 不同程度的下降或缺陷； ? 常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失??； ? 治療困難、死亡率高！ ? 常見菌：葡萄球菌、腸球菌、 腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、真菌 2023626 各系統(tǒng)醫(yī)院感染的構(gòu)成情況（主要部位） 感染部位 全國資料 上海地區(qū) 下呼吸道感染 % % 尿路感染 % 傷口感染 % % 胃腸道感染 % % 皮膚軟組織感染 % % 血流感染 % % 2023626 我院 2023年菌種及耐藥情況總結(jié) 對于多數(shù) G+菌，萬古霉素、利福平、 Linezolid等藥物敏感性高。但應(yīng)關(guān)注腸球菌（耐萬古霉素） 酶抑制劑復(fù)合制劑對臨床大多數(shù) G性菌保持高度敏感，且 頭孢哌酮 /舒巴坦具有優(yōu)異的性價比 。 現(xiàn)大腸、肺克（ ESBL）產(chǎn)酶率高，分別達 %和 %，因此應(yīng)慎重使用三代頭孢及氨曲南。 嗜麥芽窄食單胞菌 的耐藥形式嚴峻，需關(guān)注臨床碳青酶烯類藥物合理使用。 整體院內(nèi)致病菌以 G－菌為主，大腸、肺克比例高，但在 ICU科室 肺克、銅綠、嗜麥芽、洋蔥 等非發(fā)酵菌為主。 2023626 06/07所有分離致病菌中占前 10位致病菌 2023菌種 菌株數(shù) 2023菌種 菌株數(shù) 大腸埃希菌 875 大腸埃希菌 1131 白假絲酵母菌 689 白假絲酵母菌 809 肺炎克雷伯菌 481 肺炎克雷伯菌 592