抗菌藥物從合理應(yīng)用到優(yōu)化治療(編輯修改稿)
2025-01-22 06:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 C的面積。該參數(shù)與所有抗菌藥都有一定相關(guān)性。在預(yù)測(cè)濃度依賴(lài)性抗菌藥（氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和糖肽類(lèi)）的殺菌活性時(shí)， AUC/MIC尤其有用。 實(shí)踐證明： AUC0~24/MIC的數(shù)值對(duì) G十菌＞ 35；對(duì) G一菌＞ 100即可達(dá)滿(mǎn)意細(xì)菌清除率。 IQ（抑菌系數(shù)）：是藥物某一特定濃度與其 MIC的比值（ C/MIC）。最常用的兩個(gè) IQ是 Cmax/MIC（與氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)有關(guān)）和Cres/MIC（與 β內(nèi)酰胺和糖肽類(lèi)相關(guān)）， Crex指下次給藥前血清藥物的濃度。對(duì)濃度依賴(lài)性抗生素要求藥物血清濃度與 MIC的比值達(dá)到 8~10倍，即 Cmax/MIC＞ 10即獲滿(mǎn)意療效?！?T1/2：半衰期◇ PAE：抗菌藥后效應(yīng)：抗菌藥消失或其濃度下降到 MIC以下 時(shí)，其在體內(nèi)或體外存留的殺菌或抑菌的活性。抗菌藥濃度越高，接觸期維持時(shí)間越長(zhǎng)，則 PAE持續(xù)得也越久。任何能提高這兩個(gè)參數(shù)的給藥方案應(yīng)該優(yōu)先應(yīng)用，例如每日單次高劑量使用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥。此外高的 Cmax能產(chǎn)生最佳的殺菌活性，最大量減少細(xì)菌的數(shù)量，將耐藥突變株出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降到最小，并延長(zhǎng)藥物的 PAE，防止細(xì)菌二次再生長(zhǎng)。所以 PAE是個(gè)相當(dāng)重要的參數(shù)，雖然 PAE在體外所維持的時(shí)間相對(duì)較短，但在體內(nèi)卻較長(zhǎng)。臨床實(shí)踐證明：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，可根據(jù)其血漿清除半衰期和 PAE適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，如單次日劑量（ SDD）?！?系列圖、表及其說(shuō)明：圖 4，防突變濃度（ MPC）的臨床意義1, 殺菌曲線(xiàn)：濃度依賴(lài)性抗生素與時(shí)間依賴(lài)性抗生素的由來(lái)，圖 5抗菌藥物的臨床類(lèi)別與預(yù)測(cè)療效的 PK／ PD參數(shù)表： 抗生素類(lèi)別 PK/PD參數(shù) 藥 物時(shí)間依賴(lài)性 （短 PAE） 時(shí)間依賴(lài)性 (長(zhǎng) PAE） 濃度依賴(lài)性 TMICAUC0~24/MICAUC024/MIC或Cmax/MIC 青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、氟胞嘧啶、復(fù)方 SMZ鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、惡唑烷酮類(lèi)、利奈唑胺氨基糖甘類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素優(yōu)化抗菌治療的具體實(shí)施： 到位而不越位關(guān)鍵是提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率：⑴ 正確的診斷和對(duì)致病病原體的估計(jì)。經(jīng)驗(yàn)性治療不是醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)或用藥喜好，是充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷。要對(duì)流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理介和掌握。⑵ 充分評(píng)估宿主因素：基礎(chǔ)疾病，某些特定感染的危險(xiǎn)因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。⑶ 參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗菌藥基本知識(shí)的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定給藥方案。重點(diǎn)是 ：早期 （ early stage） 恰當(dāng) （ appropriate）和 足夠 (adequate)。以往提倡的 “抗生素能簡(jiǎn)單不高檔，能窄譜不廣譜，能口服不注射 ”有一定積極意義，但不全面。應(yīng)提倡 “到位而不越位 ”。早期轉(zhuǎn)換治療：己有較高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 降階梯治療：同上聯(lián)合治療：如抗結(jié)核治療短程治療：成功實(shí)例：⑴ 呼吸喹諾酮類(lèi)治療慢阻肺急性加重（ AECOPD）， 3~5天療程和社區(qū)獲得性肺炎 5天療程與標(biāo)準(zhǔn) 7~10天療程一樣有效，而暴露于抗生素的時(shí)間縮短，有助于減少耐藥。⑵ 最難治的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，歐洲的一項(xiàng)多中心研究表明，只要不是銅綠假單胞菌等發(fā)酵菌感染， 8天療程與 15天療程療效相當(dāng)，病死率分別為%和 %，復(fù)發(fā)率分別為 %和 %，而 8天療程組的無(wú)抗生素天數(shù)多于 15天療程組（ ， P），其后發(fā)現(xiàn)多耐藥 G一桿菌感染的頻率顯著減少（ %對(duì) %， P＝ ）。短程治療與標(biāo)準(zhǔn)化療一樣有效，更重要的是減少多耐藥菌的出現(xiàn)，無(wú)須擔(dān)心療程不適導(dǎo)致復(fù)發(fā)。優(yōu)化抗菌治療成功的策略：◇ 任何感染特別是中重癥感染或免疫抑制宿主感染 都必須盡早開(kāi)始抗菌治療：上個(gè)世紀(jì) 90年代初期多項(xiàng)研究表明，社區(qū)獲得性肺炎最初抗菌治療遲于 8h組（自就診之時(shí)計(jì)算）的病死率顯著高于抗菌治療在 8h之內(nèi)組。近年研究進(jìn)一步顯示， 4h內(nèi)得抗生素治療能顯著降低病死率。所以，決不能為等待病
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