【文章內(nèi)容簡介】 正常人群（ 5%8%）。 GERD可誘發(fā)或加重哮喘，胃內(nèi)容物直接損傷支氣 管黏膜上皮引起氣管收縮；酸性胃內(nèi)容物刺激食 管中下段黏膜感受器，形成食管支氣管反射或喉 支氣管反射，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。 胃食管反流 GERD 38 哮喘合并 反流 與哮喘的 病例 ? 患者女， 60歲，反復(fù)氣喘發(fā)作 50余年，近幾年發(fā)作頻繁?；颊唛L期應(yīng)用吸入性沙美特羅 /氟替卡松、茶堿和孟魯司特，仍反復(fù)發(fā)作，夜間喘憋明顯。因哮喘加重間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。肺功能檢查提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。 診斷為支氣管哮喘，慢性持續(xù)期，未控制。 哮喘控制測試（ ACT）評分為 8分。 ? 經(jīng)追問病史， 患者訴常有燒心、反酸、噯氣，醫(yī)師考慮可能存在胃食管反流使得哮喘癥狀難以控制， 因此予奧美拉唑（ 20 mg， bid）診斷性抗反流治療。 1個月后哮喘癥狀較前改善，夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少。繼續(xù)予奧美拉唑，隨訪半年，無哮喘急性發(fā)作， ACT評分提高至 22分。 39 哮喘控制測試 (ACT評分表 ) 總分： ? 得分： 25分 —— 在過去 4周內(nèi)，您的哮喘已得到完全控制。您沒有哮喘癥狀，您的生活也不受哮喘所限制。如果有變化，請聯(lián)系您的醫(yī)生。 ? 得分： 20— 24分 —— 接近目標(biāo)在過去 4周內(nèi)，您的哮喘已得到良好控制，但還沒有完全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。 ? 得分：低于 20分 —— 未達到目標(biāo)在過去 4周內(nèi)，您的哮喘可能沒有得到控制。您的醫(yī)生可以幫您制訂一個哮喘管理計劃，幫助您改善哮喘控制。 40 加強藥品說明書學(xué)習(xí) 41 克拉霉素說明書 【藥物相互作用】 。 、茶堿的體內(nèi)代謝略有影響。 P450系統(tǒng)代謝的藥物的 血清濃度 （如阿司咪唑、華法林、奧美拉唑等）。 HMG— CoA還原酶抑制藥（如洛伐他丁和辛 伐他?。┖嫌茫瑯O少有橫紋肌溶解的報道。 ，導(dǎo)致 Q— T間期延長，與阿司咪唑合用會導(dǎo)致 Q— T間期 延長，但無任何臨床癥狀。 42 立止血 針 說明書 【適應(yīng)癥】用于各種出血的止血。 【注意事項】 。 ，孕婦不宜用。 。 【規(guī)格】凍干粉針： 150mg。 10Bu／ ml， 5Bu／ ml。 【注意】 (I)的商品專利名 ,必須相 區(qū)別的是 :降纖酶 (Defibase)如日本東菱精純克栓酶 也稱為巴曲酶 ,但作用迥異 ,應(yīng)當(dāng)心混淆。 43 福善美 (阿侖膦酸鈉 )說明書 【適應(yīng)癥】用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。 【用法用量】推薦劑量為每天一次 10mg。老年患者或 攔有輕至中度腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量。 【注意事項】如不能從食物中攝入足免的鈣和維生素 D，所有骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)服用鈣和維生素 D的補充 劑。和其它二磷酸鹽一樣， 本藥可能對上消化道粘 膜產(chǎn)生局部刺激， 故應(yīng)慎用于患有活動性上消化道 疾病。為了便于將本藥送至胃部，從而降低對食管 的刺激， 建議用一滿杯水吞服藥物，并且在至少 30 分鐘內(nèi)及當(dāng)天第一次進食之前不要躺臥。 44 甲磺酸多沙唑嗪控釋片 /可多華 【適應(yīng)證】適用于良性前列腺增生和高血壓。 【用法用量】服用本控釋片時，不得咀嚼、掰開或碾 碎后服用。不受進食與否的影響。每日 1次 4 mg。 【禁忌】已知對喹唑啉類或本品的任何成份過敏者禁 用。 近期發(fā)生心肌梗塞者禁用。有胃腸道梗阻、食 道梗阻或任何程度胃腸道腔徑縮窄病史者禁用本品。 【注意事項】體位性低血壓 /暈厥 與所有的 α受體阻 滯劑一樣，小部分的患者在治療初始階段出現(xiàn)了 體位 性低血壓， 極少出現(xiàn)意識喪失（暈厥）。 應(yīng)告知患者 如何防止出現(xiàn)體位性低血壓以及應(yīng)對措施。 45 二 . 抗菌藥物的 臨床應(yīng)用管理 46 2023年中國細菌耐藥性監(jiān)測（ CHINET監(jiān)測） 廣州醫(yī)學(xué)院一附院 湖北同濟醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 重慶醫(yī)大一附院 甘肅省人民醫(yī)院 新疆醫(yī)大一附院 參加單位 : 上海華山醫(yī)院 上海瑞金醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院 衛(wèi)生部北京醫(yī)院 浙醫(yī)一附院 上海兒科醫(yī)院 47 2023年 12家醫(yī)院 大腸埃希菌的耐藥率（ %） 抗菌藥物 耐藥率 抗菌藥物 耐藥率 產(chǎn) ESBL (3621株 ) 非產(chǎn) ESBL (2891株 ) 產(chǎn) ESBL (3621株 ) 非產(chǎn) ESBL (2891株 ) 阿米卡星 頭孢吡肟 慶大霉素 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 頭孢西丁 哌拉西林 /他唑巴坦 亞胺培南 頭孢呋辛 美羅培南 頭孢噻肟 環(huán)丙沙星 頭孢他啶 復(fù)方磺胺甲噁唑 1. 產(chǎn) ESBL株對 β 內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高 2. 對慶大霉素、哌拉西林、 FQ耐藥率均較高（＞ 60％） 3. 對碳青霉烯類耐藥率低于 1% 48 2023年 12家醫(yī)院 克雷伯菌屬的耐藥率（ %） 抗菌藥物 耐藥率 抗菌藥物 耐藥率 產(chǎn) ESBL (1559株 ) 非產(chǎn) ESBL (2036株 ) 產(chǎn) ESBL (1559株 ) 非產(chǎn) ESBL (2036株 ) 阿米卡星 頭孢吡肟 慶大霉素 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 頭孢西丁 哌拉西林 /他唑巴坦 亞胺培南 頭孢呋辛 美羅培南 頭孢噻肟 環(huán)丙沙星 頭孢他啶 復(fù)方磺胺甲噁唑 ?產(chǎn) ESBL株對 β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高， 對碳青霉烯類耐藥率比 2023年略高 ?ESBL()株 對碳青霉烯類耐藥率低， 其次為頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、 頭孢菌素 (第三、四代 )、 阿米卡星 49 440102030405060708090100頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 美羅培南 環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦氨曲南慶大霉素 亞胺培南 頭孢哌酮 哌拉西林替卡西林/克拉維酸抗菌藥物耐藥率（％）2023年 12家醫(yī)院 4034株銅綠假單胞菌耐藥率（ %） ? 對多數(shù)測試藥的耐藥率在 15％～ 32％， 近年來較穩(wěn)定。 ? 碳青霉烯類耐藥率增高顯著， 美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為 25％、 30％，較 2023年略低。 50 57 0102030405060708090100頭孢哌酮/舒巴坦米諾環(huán)素 亞胺培南氨芐西林/舒巴坦美羅培南 阿米卡星 頭孢他啶 頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦慶大霉素 環(huán)丙沙星 頭孢噻肟 頭孢西丁抗菌藥物耐藥率（％）2023年 12家醫(yī)院 3508株不動桿菌屬細菌耐藥率（ %） ?對頭孢哌酮 /舒巴坦耐藥率較低， 但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。 ?兩種碳青霉烯類耐藥率均 48%， 高于 2023年。 51 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 ? 醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、 社區(qū) 獲得性呼吸道感染 和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染， 其他 感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步 實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測 結(jié)果選用該類藥物。 ? 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用 藥 。 對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎 重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 52 氟喹諾酮用于兒童？ 上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所所長張嬰元教授 : 在某些特殊情況下有將氟喹諾酮類藥物用于小兒。 ? 環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類用于治療： 小兒先天性肺囊性纖維化伴銅綠假單胞菌感染的 反復(fù)發(fā)作 。小兒復(fù)雜性尿路感染 反復(fù)發(fā)作 （銅綠假單胞菌所致） 。 來自 東南亞地區(qū) 的短期服用諾氟 沙星治療 小兒感染性腹瀉 的報道。 在小兒患者利大于弊時，可選用 該類藥物治療。 53 一次大劑量還是多次小劑量？ 張嬰元教授和解放軍總醫(yī)院的劉又寧教授 均提到了以 藥動 /藥效（ PK/PD）參數(shù)指導(dǎo)用藥方案的理念。 氟喹 諾酮類藥物有濃度依賴性 。 ? 對于呼吸氟喹諾酮類藥物，將 1日