【文章內容簡介】 藍黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的外文醫(yī)學名詞。醫(yī)學術語和概念要準確。語句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字表示。 病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、層次分明、重點突出。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī) 師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄必須有完整的記錄時間，按“年、月、日、時”順序書寫，按 24 小時制書寫。每頁標明患者姓名、住院號及頁碼。計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當根據(jù)其勝任專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 上級醫(yī)務人 員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，對病歷和各項記錄的修改一律用紅筆，應當注明修改日期，修改 2 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 凡具備完全民事行為能力的患者入院時要填寫《知情選擇書》，由其自愿指定病情的被告知者和醫(yī)療活動同意書簽署者負責簽字。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟?具備完全民事能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。 22 二十、棄嬰處理制度 （醫(yī)護辦公室） 醫(yī)院內或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時，必須指定專人看管，并及時報告醫(yī)院領導，及時報告公安機關登記備案，及時轉送社會福利部門收養(yǎng)。 任何單位和個人 不得向社會提供棄嬰信息，更不得擅自向社會人員提供棄嬰。 23 二十一、危重孕產婦搶救討論登記制度（醫(yī)護辦公室） 危重孕產婦搶救工作由孕產婦搶救小組總指揮組織進行，所有參加搶救的人員必須聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時應及時請示報告，由總指揮組織專家會診，迅速解決疑難問題。 孕產婦搶救病例應書寫完整及時，一切搶救工作要準確、清晰、扼要、完整的做好記錄，并準確記錄執(zhí)行時間。 醫(yī)護人員要密切配、執(zhí) 行口頭醫(yī)囑時，護士重復述一遍，準確無誤后方可執(zhí)行。 保存孕產婦搶救過程中全部藥品空瓶，輸液、輸血空瓶及其它相關用藥及資料，以備核對。 建立專用的危重孕產婦搶救登記本，認真作好詳細記錄，定期召開危重孕產婦搶救討論會，及時認真總結經驗和教訓，制定改進措施。 24 婦產科門診制度、職責 二十二 、 婦產科門診工作制度 (婦產科門診 ) 科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術指導。應指派一至二名主治醫(yī)師以上人員參加門診工作。 門診醫(yī)護人員應派有一定經驗的醫(yī)師、護士擔任， 須有兩年以上實踐經驗。門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員不 得小于三分之二。 科室派往門診的醫(yī)務人員，在醫(yī)務科統(tǒng)一領導下進行工作，定期進行人員調換，科室應與醫(yī)務科共同商量。 門診應由主治醫(yī)師以上人員及?？漆t(yī)師擔任，應保證診療質量和診療時間（每一位病人診察不 得少于 10 分鐘）。 對疑難重癥病人二次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診?？浦魅?、主任醫(yī)師定期出診時，應解決疑難病例。 門診工作人員要有高度責任感和同情心，關心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡 化手續(xù)，方便病人。有計劃地安排病人就診，基本消除病人就診“三長一短”現(xiàn)象。對高燒及重癥病人、老弱殘及來自遠地的病人，應提前安排就診。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。 對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫(yī)療質量。門診醫(yī)師要采用保證療效、經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。 門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到準確無誤。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，必須有本院能勝任的醫(yī)師 參加。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。 加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。 門診各科與病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。 1門診工作人員要遵守勞動紀律，準時開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫(yī)務科。未經批準，不得自行停診停號。 25 二十三 、高危妊娠管理制度 （婦產科門診） 各級醫(yī)療保健單位在產前檢查時，應認真篩查高危因素，并進行高 危評分。村級初步識別高危因素及時報告或轉送到鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以上醫(yī)療保健單位確診。 對高危妊娠者由鄉(xiāng)級婦幼專干專冊登記、專案管理、定期追蹤復查，并堅持反饋、報告制度。 按高危妊娠評分實行分級管理。對重度癇子前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并心、肝、腎、腦等重要臟器疾病及重度貧血、甲亢、糖尿病及其他診斷不明或鄉(xiāng)級條件有限，診治困難者均應轉到縣級醫(yī)療、保健單位診治。 高危妊娠實行分級住院分娩制度。 凡因疾病不宜繼續(xù)妊娠者，必須轉送到縣級醫(yī)療保健單位確診，并適時終止 妊娠。 高危產婦的產后訪視由鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干負責實施。 26 二十 四、 圍產保健工作制度 (婦產科門診 ) 由主管領導牽頭，產科、兒科及有關科室負責人組成圍產保健質量管理小組。成員基本固定，定期開展活動。 婦產科六診要按《孕產婦系統(tǒng)管理制度》，做好孕產婦的產前檢查，填寫《孕產婦系統(tǒng)管理保健手冊》。督促初次檢查的孕產婦到婦幼保健機構《孕產婦系統(tǒng)管理保健手冊》。 對產前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，應在孕產婦系統(tǒng)管理保健手冊封面用紅筆表明高危妊娠，做好高危因素的初評分和復評分工作。 同時填寫《高危妊娠監(jiān)護卡》。并上報縣婦幼保健院，由縣婦幼保健院醫(yī)師取卡后，進行專案登記和定期檢查監(jiān)護。對于流動人口中的高危孕婦，必須填寫高危孕婦管理委托書，寄給孕產婦所在地防保站，由居住地和戶籍地共同管理。 產房、病房醫(yī)師或助產干要在《保健手冊》中認真填寫分娩記錄，并督促其家屬在 7 天內將《保健手冊》送交戶口所在地的防保站，以便及時進行產后視訪。 凡在圍產死亡《指孕周 28 周的死胎，死產及產后七天內新生兒死亡》，婦產科和新生兒科要負責填寫，圍產兒 5 歲以下兒童死亡報表，并做到不缺項、漏項、 居住地址中要填寫清楚母親戶口所在地，以便核對落實。 凡有孕產婦死亡 (指懷孕開始至產后 42 天內 )，醫(yī)院須填寫湖南省孕產婦死亡登記卡，并在 24 小時之內向據(jù)地婦幼保健機構報告，同時提供孕產婦死亡的全部原始病歷，接受核實調查。 建立健全孕產婦、圍產死亡評審制度，定期進行孕產婦、圍產兒死亡評審。 按時參加市、縣圍產協(xié)作組會議和活動，如無特殊情況不得缺席。 幫助產婦在產后半小時內開奶，鼓勵按需哺乳，實行母嬰同室，做好母乳喂養(yǎng)的宣傳指導。 開展不同形式的圍產保健宣傳活動，舉辦孕期保健知識講座 ,提高孕產婦的自我保健能力。 27 二十五、 產科門診工作制度（婦產科門診） 產科門診應確定一位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師負責門診工作。 工作人員應關心體貼病人，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)。 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強產前宣教和優(yōu)生學知識宣教，宣傳母乳喂養(yǎng)的好處。 凡確診早孕者，須進行血壓、骨盆、體重，血、尿常規(guī)的檢測并詳細詢問病史，篩查高危妊娠，并發(fā)放《孕產婦保健手冊》。 如屬高危妊娠，工作人員應在保健手冊上加蓋“高危”章，對高?；颊哒f明高危的危險性，建議其到中心醫(yī)院以上醫(yī)療保健機構住院分娩，對高危評分≥ 10 以上者建議其到縣級以上醫(yī)療保健機構住院分娩，并認真填寫高危篩查登記表，并上報縣婦幼保健院，定期做好高危隨診工作。 28 二十六 、妊娠 14 周以上終止妊娠手術管理制度（婦產科門診） 一、獲準開展妊娠 14 周 以上終止妊娠手術的計劃生育技術服務和醫(yī)療保健機構嚴格實行憑證手術制度，凡接診要求施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術對象，必須查驗并在《妊娠 14 周以上終止妊娠手術登記表》上登記相關證明材料。 二、查驗和登記相關證明材料按如下規(guī)定進行： 不符合法定生育條件的， 20 周歲以下憑本人身份證或戶口簿施術； 20 周歲以上的，查驗和登記鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計生行政部門出具的《不符合法定條件妊娠 14 周以上施行終止妊娠手術證明》。 孕婦屬離婚，喪偶等原因要求終止妊娠的，查驗和登記受術者本人身份證和縣級以上人 口計生行政部門出具的《準予非醫(yī)學需要施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術證明》； 屬醫(yī)學需要作性別選擇終止妊娠的，檢驗和登記受術者本人身份證和經省衛(wèi)生行政部門批準的產前診斷中心出具的《湖南省醫(yī)學需要鑒定胎兒性別意見書》； 屬胎兒患有嚴重遺傳性疾病或嚴重缺陷需要作終止妊娠手術的，查驗和登記受術者本人身份證和經省衛(wèi)生行政部門批準的產前診斷機構出具的《湖南省產前診斷證明書》； 孕婦患有嚴重疾病，繼續(xù)妊娠將危及孕婦生命安全，需要施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術的，查驗和登記受術者本人的身 份證和縣以上醫(yī)療保健機構出具的《疾病診斷證明》； 以上醫(yī)療保健機構出具的醫(yī)學證明材料復印件《原件退還手術對象》，計生行政部門出具的證明材料原件留存，整齊地粘貼在《妊娠 14 周以上終止妊娠手術登記表》的對應面?zhèn)洳椤? 三、要求施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術的對象不能提供上述相關證明材料的，一律不予施術，并即刻報告當?shù)厝丝谟嬌姓块T。因突發(fā)事件，意外傷害等特殊情況可能危及孕婦生命安全而需緊急施術的。須經 2 名以上醫(yī)師確認并簽字后施術，并在 24 小時內報告當?shù)厝丝谟嬌姓块T。獲準施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術 的計劃生育技術服務機構和醫(yī)療保健機構應嚴格遵循其工作流程。 四、凡施行妊娠 14 周以上終止妊娠手術的，施術醫(yī)生必須在《妊娠 14 周以上終止妊娠手術登記表》上如實填寫胎兒的性別。 29 二十七 、 高危妊娠門診工作制度（婦產科門診） 各級婦幼保健人員應按高危評分標準對孕婦定期進行高危因素篩查，做好評分記錄登記，《孕產婦保健手冊》應加蓋高危標記，實行專項管理。 對高危孕產婦進行分級、分類指導，制定監(jiān)護方案，預約復評日期，開展健康教育，提高孕產婦高危意識和保健能力。 高 危孕產婦應住院分娩， 10 分的重危、高危必須到縣級或醫(yī)療保健機構分娩。 對基層轉入的高危孕婦必須進行登記，反饋病情。高危轉歸后，仍回原單位進行系統(tǒng)管理。 危重高危孕產婦應及時向上級醫(yī)院轉診，轉診時應有醫(yī)護人員陪同，并做好轉診記錄。 工作認真負責，態(tài)度和藹可親，不推諉病人。 定期打掃衛(wèi)生，使之整潔，舒適。 30 分娩室制度、職責 二十八 、 產房工作制度（分娩室） 產房工作人員應主動、熱情接待每一位孕產婦，并認真做好分娩準備和相關記錄。 保持產房內保暖、降溫、滅菌設備齊全，功能良好。室內溫度應保持在 24176。 C— 26176。 C，相對濕度為 50— 60%。 產房內應設有產程中所需的用品。藥品、搶救器械與設備專人保管、定期檢查，及時補充或更換，保持急救設備性能完好，呈備用狀態(tài)。 產科醫(yī)生應熟悉三個產程的護理及處理。嚴密觀