【文章內(nèi)容簡介】 接班記錄本的書寫 －新病人、危重病人、手術(shù)病人的標(biāo)識?。虏∪?、危重病人、手術(shù)病人的標(biāo)識！ －與病歷記錄、危重病人登記的一致性?。c病歷記錄、危重病人登記的一致性！ 院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo核心制度－危重病人搶救制度：核心制度－危重病人搶救制度： ；搶救工作首診責(zé)任； 、醫(yī)院職能科室的匯報；向上級醫(yī)師、醫(yī)院職能科室的匯報； 、設(shè)備的準(zhǔn)備。搶救藥品、設(shè)備的準(zhǔn)備。 院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo核心制度－會診制度：核心制度－會診制度： 會診醫(yī)師資格會診醫(yī)師資格 會診的條件會診的條件 會診的過程會診的過程 會診時限要求會診時限要求 會診前準(zhǔn)備工作會診前準(zhǔn)備工作 會診類別不同的要求（院內(nèi)、科內(nèi)、會診類別不同的要求（院內(nèi)、科內(nèi)、科間、院外）科間、院外） …… 院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo核心制度－病歷書寫與管理制度：核心制度－病歷書寫與管理制度： ，突出基本規(guī)范、要求。病歷書寫，突出基本規(guī)范、要求。 ，突出病歷記錄本的管理，病歷管理，突出病歷記錄本的管理，防止丟失、損壞。特別是病區(qū)對病歷的防止丟失、損壞。特別是病區(qū)對病歷的管理流程。管理流程。 院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo院－科二級質(zhì)控管理的第二部分：院－科二級質(zhì)控管理的第二部分： 臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控管理臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控管理 管理小組管理小組 人員名單（人員名單（ 5－－ 6人）及人）及其分工，職責(zé)明確。工作內(nèi)容要有支撐記錄。其分工，職責(zé)明確。工作內(nèi)容要有支撐記錄。院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo 科室質(zhì)控管理小組，科室質(zhì)控管理小組， 是針對科室醫(yī)療質(zhì)量與安是針對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理的組織。全進(jìn)行管理的組織。 ；科室質(zhì)控組織及分工； 、職責(zé)；工作制度、職責(zé)； ；質(zhì)控人員能履行各自的工作職責(zé)； ，每月組織科主任作為科室質(zhì)控第一責(zé)任人，每月組織召開科室質(zhì)控會議，定期對質(zhì)量問題進(jìn)行自查、召開科室質(zhì)控會議，定期對質(zhì)量問題進(jìn)行自查、分析，并能結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題，落分析，并能結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題，落實、整改。實、整改。院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo科室質(zhì)控管理工作需熟記的：科室質(zhì)控管理工作需熟記的： ；質(zhì)控人員自身的職責(zé)； ；質(zhì)控工作的支撐記錄； ：科主任必須熟悉本科室醫(yī)療績效重要指標(biāo)： 標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)－－－實際指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)－－－實際指標(biāo) 如：平均住院日、藥品比例、院內(nèi)感染率、如：平均住院日、藥品比例、院內(nèi)感染率、 病床周轉(zhuǎn)率病床周轉(zhuǎn)率 …………院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo 科室質(zhì)控會議每月至少一次科室質(zhì)控會議每月至少一次 ，對科室管理一，對科室管理一個月中的各種問題進(jìn)行總結(jié)、分析，體現(xiàn)科室個月中的各種問題進(jìn)行總結(jié)、分析，體現(xiàn)科室對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的過程。對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的過程。 科室質(zhì)控管理小組會議記錄本，要針對科室質(zhì)控管理小組會議記錄本，要針對 一個一個月中的各種問題進(jìn)行總結(jié)、分析，月中的各種問題進(jìn)行總結(jié)、分析， 擬出整改意擬出整改意見及具體的措施，上一個月整改情況進(jìn)行總結(jié)見及具體的措施，上一個月整改情況進(jìn)行總結(jié)（整改結(jié)果），及處罰情況的相關(guān)記錄。（整改結(jié)果），及處罰情況的相關(guān)記錄。 院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo 每月總結(jié)的主要內(nèi)容每月總結(jié)的主要內(nèi)容；本科室各項醫(yī)療指標(biāo)完成情況的總結(jié)；（輸血、院感檢查等醫(yī)院各職能部門反饋的問題（輸血、院感檢查等）；）；（終醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科反饋的病歷書寫中存在的問題（終末病歷、運(yùn)行病歷）；末病歷、運(yùn)行病歷）；；抗菌藥物臨床使用中的問題；、申報新技術(shù)項目的準(zhǔn)備或?qū)嵤┣闆r。重大手術(shù)、申報新技術(shù)項目的準(zhǔn)備或?qū)嵤┣闆r。非計劃再次手術(shù)病例的討論安排；非計劃再次手術(shù)病例的討論安排；院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo；護(hù)士長反饋有關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題；、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的安排。如：死亡病重要法律法規(guī)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的安排。如：死亡病例討論、疑難病例討論等；例討論、疑難病例討論等；、突發(fā)事件緊急替補(bǔ)安排；節(jié)假日值班、突發(fā)事件緊急替補(bǔ)安排；；核心制度執(zhí)行中出現(xiàn)的問題；、本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛與科室不良事件的總結(jié)、分析、討論與整改措施。包括輸血反應(yīng)、藥物不分析、討論與整改措施。包括輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等；良反應(yīng)等；（被處罰人簽名等）的記錄；科室獎罰情況（被處罰人簽名等）的記錄；。上月總結(jié)問題的整改情況。院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo與核心制度相對應(yīng)的記錄本（規(guī)定動作）：與核心制度相對應(yīng)的記錄本（規(guī)定動作）： 醫(yī)師交接班本醫(yī)師交接班本 疑難病例討論疑難病例討論 死亡病例討論死亡病例討論 術(shù)前討論術(shù)前討論 科室運(yùn)行病歷檢查記錄（環(huán)節(jié)質(zhì)量）科室運(yùn)行病歷檢查記錄（環(huán)節(jié)質(zhì)量）院－科二級質(zhì)控管理體系、院－科二級質(zhì)控管理體系Company Logo2. 病病 歷歷 質(zhì)質(zhì) 量量評審對病歷的基本要求：評審對病歷的基本要求： 病歷書寫的基本格式與內(nèi)容符合病歷書寫的基本格式與內(nèi)容符合《《 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 》》 ，持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。Company Logo 病歷的質(zhì)量管理與監(jiān)控病歷的質(zhì)量管理與監(jiān)控 第一步：以第一步：以 2023版版 《《 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 》》 為框為框架，架， 制訂適合自己醫(yī)院情況的評分標(biāo)準(zhǔn)制訂適合自己醫(yī)院情況的評分標(biāo)準(zhǔn) ，規(guī)范病歷，規(guī)范病歷書寫行為。書寫行為。 病歷檢查中單項否決與重大缺陷項目，是根據(jù)病歷檢查中單項否決與重大缺陷項目，是根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與形成法律責(zé)國家相關(guān)法律法規(guī)、將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與形成法律責(zé)任的重要內(nèi)容為依據(jù)的判定方法而制訂。任的重要內(nèi)容為依據(jù)的判定方法而制訂。2. 病病 歷歷 質(zhì)質(zhì) 量量Company Logo◆◆ 終末病歷終末病歷 終末病歷評價總分為終末病歷評價總分為 100分，甲級病分，甲級病歷歷 ≥≥ 90分，乙級病歷分，乙級病歷 76分分 89分，丙級病分，丙級病歷歷 ≤≤ 75分。分。◆◆ 運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷 運(yùn)行病歷總分為運(yùn)行病歷總分為 85分，甲級病歷分，甲級病歷≥≥ 76分，乙級病歷分，乙級病歷 65分分 75分，丙級病歷分，丙級病歷≤≤ 64分。分。2. 病病 歷歷 質(zhì)質(zhì) 量量Company Logo 第二步：開展不同層面的培訓(xùn)；第二步：開展不同層面的培訓(xùn)； 第三步：醫(yī)務(wù)科第三步：醫(yī)務(wù)科 （終末、運(yùn)行）、（終末、運(yùn)行）、 科室科室 （運(yùn)行）（運(yùn)行）均應(yīng)進(jìn)