【文章內(nèi)容簡介】 CAPDCAPDCAPDCAPDCAPDCA.... ? 特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求 ? 預(yù)約診療 ? 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元 ? 臨床路徑 ? 處方點(diǎn)評與合理用藥 ? 不良事件主動上報 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理 ? 危急值報告 ? 特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高 ? 共設(shè)置 7章 69節(jié) 356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 ? C級通常為 312條要求， ? B級通常為 23條要求， ? A級通常為 12條要求。 ? 合計每個項目約 616條要求 ? 整個標(biāo)準(zhǔn)合計約 3000條要求 。 條款中 C,B,A內(nèi)涵 【 C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。 【 B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。 【 A 大部分是改進(jìn)和或更高要求。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 ,落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn) 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 ,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 ,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 按照手衛(wèi)生規(guī)范 ,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 ,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【 C】 。 、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性 ≥60% 。 【 B】符合“ C” ,并 有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ,有改進(jìn)措施。 ≥70% 。 【 A】符合“ B” ,并手衛(wèi)生依從性 ≥95%。 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 (★ ) 【 C】 。 (手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 )的宣教、圖示。 100%。 【 B】符合“ C” ,并 、檢查、總結(jié)、反饋 ,有改進(jìn)措施。 ≥90% 。 【 A】符合“ B” ,并不斷提高洗手正確率 ,洗手正確率 ≥95% 。 ? 特點(diǎn)之八： ? 為了進(jìn)一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。 ? 臨床科室設(shè)置：共 25個 3級?？疲? ? 醫(yī)技科室設(shè)置： 5個。 ? 特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置： ? 臨床科室共 202項，其中可選項目 14項，可選科室的項目 30項，必須達(dá)到的 158項； ? 醫(yī)技科室 21項，分布于 5個科室，其中影像 4，超聲 7項。 ? 以客觀資料證實能達(dá)到的技術(shù)水平。 ? 可選科室與可選項目的解釋： ? 若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合 /?？漆t(yī)院、 100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于 20萬者，則為“可選”項目，非必備。 ? 特點(diǎn)之十：追蹤檢查法 ? 包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤 ? 個案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； ? 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理 ? 特點(diǎn)之十一： ? 注重軟件管理； 3看 2問 1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。 ? 強(qiáng)調(diào)信息化管理：第 7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標(biāo) 第四部分：資料準(zhǔn)備 ? 一，真實性，準(zhǔn)確性 ? 二，完整性，全面性 ? 三，系統(tǒng)性和歸類 ? 四， PDCA原則 ? 五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合 ? 六，聯(lián)系性：縱向和橫向性 資料！ 內(nèi)容 行動 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！ 評審方法 四個維度綜合評審醫(yī)院 自我評價 現(xiàn)場評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 社會評價 專家的 評審方法 ? 首先自評 ? 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) ? 規(guī)章制度 實施方法 實施效果 ? 傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 ? 聽匯報 看材料 一事一查 ? 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑 ? 訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo) ? 隨機(jī)抽取病區(qū) ? 隨機(jī)抽取病人 ? 隨機(jī)選擇科主任 ? 隨機(jī)選擇醫(yī)生 ? 隨機(jī)選擇護(hù)士 ? 追蹤方法：院外病人： 作假不可能 作假沒有用 ? 是國際醫(yī)院評審過程 ? 廣泛使用的方法 ? 是從患者的角度審視醫(yī)院 ? 而不是從醫(yī)院自身角度審視 ? 追蹤檢查之一： ? 抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識 → 了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→ 有無培訓(xùn)制度及落實情況 → 有無監(jiān)管記錄。 ? 追蹤檢查之二： ? MECT病人安全管理：在選取當(dāng)日 MECT病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、治療 醫(yī)師和麻醉師的資格 → 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄 → 知情同意和告知情況 → MECT醫(yī)師對 MECT治療 中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案 → 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。 ? 追蹤檢查之三： ? 醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個病例 → 在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問管理程序和相關(guān)知識 → 調(diào)閱該 5個病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見 → 追問獎懲制度落實情況和公式點(diǎn)評情況。 ? 追蹤檢查之四： ? 危急值登記與報告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項目 → 查病區(qū)危急值登記報告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 → 追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→ 看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 → 查職能部門有無監(jiān)管記錄。 ? 評審資料目錄的編制 ? 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 ? 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室 ? 要求： ? 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明 時間、地點(diǎn)、參加人員 、主要人員的講話。 ? 二個基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 ? 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 評審資料建立和收集 ? 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴(yán)格要求： ? 以求真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 ? 內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 ? 為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 一律要求準(zhǔn)備原件的五項內(nèi)容： ? 科研成果（論文） ? 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表（三方簽字） ? 病歷（死亡、危重、超過 30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） ? 院務(wù)會議記錄 ? 總值班記錄 （所有值班記錄都要查） 上報材料基本管理方法： ? 對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。 ? 進(jìn)行資料分類登記注冊 ? 將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。 ? 對照不同指標(biāo)材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 ? 盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 ? 盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項存放 ? 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。 評審過程中出現(xiàn)的問題 ? 常見的五個記錄和專家不同態(tài)度 ? 不及時記錄（時間過長） ? 無內(nèi)容記錄（空洞） ? 回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄） ? 突擊性記錄（應(yīng)對檢查） ? 編寫記錄（類似小說） 要做到五個必須： ? 認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個：認(rèn)識 —準(zhǔn)備 —再認(rèn)識 —再準(zhǔn)備的過程。 ? 標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。 ? 對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。 ? 因此必須正確領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 ? 要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。 一些要掌握的重點(diǎn) ? 一、一類指標(biāo) ? 醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn) （ ≥ 100） ? 使用 2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； ? 未按時完成 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 校驗； ? 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故； ? 醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故； ? 醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須驗收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證 》 ； ? 出賣、轉(zhuǎn)讓或出租 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目； 一些要掌握的重點(diǎn) ? 二、二類指標(biāo) ? 抽查 10名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行制度、法律法規(guī)考試 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、《 護(hù)士條例 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 等。 ? 三基考試（ 10+10+10）：現(xiàn)場隨機(jī)抽 30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績必須 80分以上； ? 現(xiàn)場模擬演習(xí)（院前、院內(nèi)急救） ,“綠色通道 ” 是否暢通；救護(hù)車藥械是否齊全、出診是否及時。 ? 查急會診 ? 隨機(jī)抽 5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須 90分以上。（抽考人員為 45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員） ? 現(xiàn)場抽查科主任進(jìn)行示范性三級查房 ? 現(xiàn)場抽查提問核心制度、崗位職責(zé) 。比較重要的制度如 醫(yī)患溝通制度、病歷復(fù)印制度、 “ 危急值 ” 制度、不良事件與安全隱患報告制度。 ? 抽查 12名醫(yī)務(wù)人員洗手 ? 查 10份輸血病歷，床前核對制度，有無輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、受血者血液 9項檢測報告單、 Rh(D)血型檢測報告單、血交叉配血報告單； ? 八大委員會，提問職責(zé)分工，查會議記錄本 ? 1購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批 ? 1抽查醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度：事件信息 報告 (至科主任 )醫(yī)務(wù)科 (總值班 )