【正文】 （終末、運(yùn)行）、 科室科室 （運(yùn)行）（運(yùn)行）均應(yīng)進(jìn)行檢查，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高；均應(yīng)進(jìn)行檢查，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高； 第四步：醫(yī)務(wù)科向科室反饋檢查的情況；第四步：醫(yī)務(wù)科向科室反饋檢查的情況； 第五步：科室將整改情況反饋給醫(yī)務(wù)科，第五步：科室將整改情況反饋給醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)反饋情況進(jìn)行處罰；醫(yī)務(wù)科根據(jù)反饋情況進(jìn)行處罰； 第六步：醫(yī)務(wù)科檢查整改落實(shí)的情況?！簟?運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷 運(yùn)行病歷總分為運(yùn)行病歷總分為 85分，甲級(jí)病歷分，甲級(jí)病歷≥≥ 76分，乙級(jí)病歷分，乙級(jí)病歷 65分分 75分，丙級(jí)病歷分，丙級(jí)病歷≤≤ 64分。2. 病病 歷歷 質(zhì)質(zhì) 量量Company Logo◆◆ 終末病歷終末病歷 終末病歷評(píng)價(jià)總分為終末病歷評(píng)價(jià)總分為 100分，甲級(jí)病分，甲級(jí)病歷歷 ≥≥ 90分，乙級(jí)病歷分，乙級(jí)病歷 76分分 89分，丙級(jí)病分，丙級(jí)病歷歷 ≤≤ 75分。 病歷檢查中單項(xiàng)否決與重大缺陷項(xiàng)目，是根據(jù)病歷檢查中單項(xiàng)否決與重大缺陷項(xiàng)目，是根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與形成法律責(zé)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與形成法律責(zé)任的重要內(nèi)容為依據(jù)的判定方法而制訂。Company Logo 病歷的質(zhì)量管理與監(jiān)控病歷的質(zhì)量管理與監(jiān)控 第一步：以第一步：以 2023版版 《《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》》 為框?yàn)榭蚣?，架?制訂適合自己醫(yī)院情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制訂適合自己醫(yī)院情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ，規(guī)范病歷，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為。院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo與核心制度相對(duì)應(yīng)的記錄本（規(guī)定動(dòng)作）：與核心制度相對(duì)應(yīng)的記錄本（規(guī)定動(dòng)作）： 醫(yī)師交接班本醫(yī)師交接班本 疑難病例討論疑難病例討論 死亡病例討論死亡病例討論 術(shù)前討論術(shù)前討論 科室運(yùn)行病歷檢查記錄（環(huán)節(jié)質(zhì)量）科室運(yùn)行病歷檢查記錄（環(huán)節(jié)質(zhì)量）院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo2. 病病 歷歷 質(zhì)質(zhì) 量量評(píng)審對(duì)病歷的基本要求：評(píng)審對(duì)病歷的基本要求： 病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式與內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式與內(nèi)容符合《《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》》 ，持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。包括輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等；良反應(yīng)等；（被處罰人簽名等）的記錄；科室獎(jiǎng)罰情況（被處罰人簽名等）的記錄；。如：死亡病例討論、疑難病例討論等；例討論、疑難病例討論等；、突發(fā)事件緊急替補(bǔ)安排；節(jié)假日值班、突發(fā)事件緊急替補(bǔ)安排；；核心制度執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題；、本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛與科室不良事件的總結(jié)、分析、討論與整改措施。非計(jì)劃再次手術(shù)病例的討論安排；非計(jì)劃再次手術(shù)病例的討論安排；院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo；護(hù)士長(zhǎng)反饋有關(guān)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題；、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的安排。 院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo 每月總結(jié)的主要內(nèi)容每月總結(jié)的主要內(nèi)容；本科室各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)完成情況的總結(jié)；（輸血、院感檢查等醫(yī)院各職能部門(mén)反饋的問(wèn)題（輸血、院感檢查等）；）；（終醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科反饋的病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（終末病歷、運(yùn)行病歷）；末病歷、運(yùn)行病歷）；；抗菌藥物臨床使用中的問(wèn)題；、申報(bào)新技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)備或?qū)嵤┣闆r。 科室質(zhì)控管理小組會(huì)議記錄本，要針對(duì)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議記錄本，要針對(duì) 一個(gè)一個(gè)月中的各種問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，月中的各種問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析， 擬出整改意擬出整改意見(jiàn)及具體的措施，上一個(gè)月整改情況進(jìn)行總結(jié)見(jiàn)及具體的措施，上一個(gè)月整改情況進(jìn)行總結(jié)（整改結(jié)果），及處罰情況的相關(guān)記錄。院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo科室質(zhì)控管理工作需熟記的：科室質(zhì)控管理工作需熟記的： ；質(zhì)控人員自身的職責(zé)； ；質(zhì)控工作的支撐記錄； ：科主任必須熟悉本科室醫(yī)療績(jī)效重要指標(biāo)： 標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)－－－實(shí)際指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)－－－實(shí)際指標(biāo) 如：平均住院日、藥品比例、院內(nèi)感染率、如：平均住院日、藥品比例、院內(nèi)感染率、 病床周轉(zhuǎn)率病床周轉(zhuǎn)率 …………院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo 科室質(zhì)控會(huì)議每月至少一次科室質(zhì)控會(huì)議每月至少一次 ，對(duì)科室管理一，對(duì)科室管理一個(gè)月中的各種問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，體現(xiàn)科室個(gè)月中的各種問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，體現(xiàn)科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。 ；科室質(zhì)控組織及分工； 、職責(zé)；工作制度、職責(zé)； ；質(zhì)控人員能履行各自的工作職責(zé)； ，每月組織科主任作為科室質(zhì)控第一責(zé)任人，每月組織召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行自查、召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行自查、分析，并能結(jié)合職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題，落分析，并能結(jié)合職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題，落實(shí)、整改。院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo 科室質(zhì)控管理小組，科室質(zhì)控管理小組， 是針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安是針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理的組織。其分工，職責(zé)明確。 院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo院－科二級(jí)質(zhì)控管理的第二部分：院－科二級(jí)質(zhì)控管理的第二部分： 臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控管理臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控管理 管理小組管理小組 人員名單（人員名單（ 5－－ 6人）及人）及其分工，職責(zé)明確。特別是病區(qū)對(duì)病歷的管理流程。 ，突出病歷記錄本的管理，病歷管理，突出病歷記錄本的管理，防止丟失、損壞。 院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo核心制度－會(huì)診制度：核心制度－會(huì)診制度： 會(huì)診醫(yī)師資格會(huì)診醫(yī)師資格 會(huì)診的條件會(huì)診的條件 會(huì)診的過(guò)程會(huì)診的過(guò)程 會(huì)診時(shí)限要求會(huì)診時(shí)限要求 會(huì)診前準(zhǔn)備工作會(huì)診前準(zhǔn)備工作 會(huì)診類別不同的要求（院內(nèi)、科內(nèi)、會(huì)診類別不同的要求（院內(nèi)、科內(nèi)、科間、院外）科間、院外） …… 院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo核心制度－病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度：核心制度－病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度： ，突出基本規(guī)范、要求。 院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度－醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度－ 13項(xiàng)是基礎(chǔ)項(xiàng)是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療安全－病人安全目標(biāo)醫(yī)療安全－病人安全目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)急管理醫(yī)院應(yīng)急管理院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系、院－科二級(jí)質(zhì)控管理體系Company Logo 核心制度－交接班制度：核心制度－交接班制度： 交班的重點(diǎn)？交班的重點(diǎn)？ 接班的重點(diǎn)？接班的重點(diǎn)？ 危重病人必須危重病人必須 －口頭交、記錄本交、床旁交?。陬^交、記錄本交、床旁交！ 交接班記錄本的書(shū)寫(xiě)交接班記錄本的書(shū)寫(xiě) －新病人、危重病人、手術(shù)病人的標(biāo)識(shí)！－新病人、危重病人、手術(shù)病人的標(biāo)識(shí)！