【文章內(nèi)容簡介】 符合要求扣 1分。 ⑷ 合理排班，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度。 查臨床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護(hù)士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度。 未建立二線值制扣 1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護(hù)士人力配置不合理扣 1 分。 ，實施護(hù)士的分層級管理。 6 此項總扣分值限 4 分。 ⑴臨床護(hù)士分層級管理。建立高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級 /職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對應(yīng)。 查護(hù)理部資料，聽匯報。護(hù)士層級崗位實施情況。高級責(zé)任護(hù)士 /護(hù) 理組長使用培訓(xùn)情況。 未建立護(hù)士層級崗位扣 2 分；層級崗位職責(zé)不明確不落實扣 1分；高級責(zé)任護(hù)士 /護(hù)理組長職責(zé)不落實各扣 1分。 ⑵高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位，各班次老中青護(hù)士形成梯隊，發(fā)揮高職級護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理、查房會診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、指導(dǎo)低年資護(hù)士工作等方面的作用。 查護(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。第一學(xué)歷本科護(hù)士的引進(jìn)和保留情況。 高職稱、高年資、高學(xué)歷護(hù)士使用不合理 1 例扣 分。 ⑶臨床護(hù)士工作模式。落實 護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制 /床邊工作制 ,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化。 查醫(yī)院及護(hù)理部落實護(hù)士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護(hù)士管床落實情況。 未同時建立護(hù)士整體護(hù)理職責(zé)制 /床邊工作制扣 2分。 5．規(guī)范書寫護(hù)理記錄。 6 此項總扣分值限 5 分。每個醫(yī)院抽考 1 個病區(qū)的護(hù)理文書情況。 10 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 (五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） ⑴護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。 抽查病區(qū) 5 份住院患者護(hù)理記錄及本年度出院患者 5 份護(hù)理記錄。護(hù)理記錄單項目符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。 未使用相應(yīng)的表格式護(hù)理記錄單扣 1 分；“觀察與護(hù)理”項目不符合患者病情、不能反映動態(tài)和適時扣 1 分。 ⑵正確使用相應(yīng)的護(hù)理記錄單，客觀反映患者病情。護(hù)理記錄范圍應(yīng)與患者病情相符合，客觀記錄護(hù)理工作。 查病區(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄 單。查看護(hù)士選擇護(hù)理記錄范圍是否正確。 分別檢查病區(qū)，不能正確使用護(hù)理記錄單扣 1 分。護(hù)理記錄范圍不正確扣 1 分。 ，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。 6 此項總扣分值限 4 分。重點檢查護(hù)理部 /科室（選擇 1 個）護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)落實情況。 ⑴建立明確的臨床護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會重點監(jiān)查重點科室 /高風(fēng)險崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生。 查護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制的情況。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會的職責(zé)、制度和工作記錄。 未有醫(yī)院和科室年度護(hù)理質(zhì)量改善計劃扣 1分。 ⑵加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員 /職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。 查醫(yī)院科室兩級護(hù)理質(zhì)量建設(shè) 6 個方面的工作情況。重點檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。查核心制度培訓(xùn)和運行情況。 沒有改善計劃和措施各扣 1分。 ⑶護(hù)理質(zhì)量管理、質(zhì)控前移，臨床責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長要實施護(hù)理過程動態(tài)質(zhì)控。 查及“質(zhì)控”前移后風(fēng)險管理的成效。與病區(qū)責(zé)任護(hù)士、組長和護(hù)士長交談“質(zhì)控”概念和方法。 對質(zhì)控的認(rèn)識和 方法不正確扣 1分。 ⑷建立非懲罰性不良事件報告制度。把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來，開展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生。 查護(hù)理部和臨床科室的資料，有臨床護(hù)理指標(biāo)的分析資料，如何確定改進(jìn)工作重點，評估實施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的工作情況。 無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣 1 分。 ⑸定期患者滿意率調(diào)查，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。 查護(hù)理部的資料。開展患者對護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結(jié)果與改進(jìn)舉措。 無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣 1 分。 11 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 (五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） 二、護(hù)理技術(shù)水平（ 56 分） 1．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分層級落實責(zé)任。 10 此項總扣分值限 10分。 ⑴明確各級人員職責(zé)，落實崗位責(zé)任制。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)。②高級責(zé)任護(hù)士為患者提供 康復(fù)和健康指導(dǎo)。評估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護(hù)理級別，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整護(hù)理級別。③護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問題。 聽護(hù)士長匯報、現(xiàn)場查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實情況。在各層級崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任。 在各層級，尤其高級責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容， 1 項不符合扣 分。 ⑵高級責(zé)任護(hù)士或組長負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險工作并直接服務(wù)危重病人，承擔(dān)本?？莆Ｖ匕Y患者 /復(fù)雜疑難?？苹颊叩淖o(hù)理工作，確保護(hù)理安全和質(zhì)量。 查病區(qū)班表及 重危病人護(hù)理記錄。了解高級責(zé)任護(hù)士 /組長的工作情況。 高級責(zé)任護(hù)士或組長未能履行職責(zé)， 1項不符合要求扣 。 ⑶ 護(hù)士負(fù)責(zé)病人的基礎(chǔ)護(hù)理。①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。③對高?；颊?，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責(zé)護(hù)士或組長負(fù)責(zé)評估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤＂苄g(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)。⑤康復(fù) 期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作 日程，抽查班表了解護(hù)士安排情況 分別查①②③④⑤種情況，缺一 項扣 分。 ⑷開展臨床疑難護(hù)理的護(hù)理查房、會診。通過查房進(jìn)行護(hù)理評估，涉及其它?？颇芗皶r請會診。 查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會診制度 執(zhí)行與落實情況。 未對臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時開展護(hù)理查房、會診扣 分。 12 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 (五 ） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） ⑸根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，符合各?？婆R床實際和病人的需要。 查臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理 /專科護(hù)理服務(wù)項目 /工作指引的資料。 未建立服務(wù)項目各扣 分。 ，保障病人安全。 8 此項總扣分值限 8 分。 ⑴認(rèn)真落實患者安全目標(biāo)。 查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運行情況。 未落實酌情扣分。 ⑵嚴(yán)格執(zhí) 行查對制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，落實床邊雙人查對制度，落實手術(shù)患者查對、輸血查對制度。 查病區(qū)的查對制度實施情況。 未落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度各扣 分。 ⑶認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。交 /接班護(hù)士對工作質(zhì)量負(fù)責(zé)，下級護(hù)士在上級護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作。 查病區(qū)交接班制度。抽查病區(qū)交接班，重點了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。 交接班重點不突出 /內(nèi)容不清晰扣 1 分。 ⑷提高用藥安全。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的 使用指引、查對制度，保證病人安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況。 未建立藥物使用指引，或不落實扣 1 分。 ⑸執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 參加病區(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。 未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣 1 分。 ⑹建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 抽查護(hù)士對本專科“危急值”處理程序掌 握情況。 未建立“危急值”報告制度扣 1分；護(hù)士未掌握扣 1 分。 ⑺預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估、報告制度及流程，有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。 查病區(qū)對護(hù)理不良事件的預(yù)防、報告措施是否到位。醫(yī)院有針對性定期開展專項質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)活動 根據(jù)不同科室，選擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡 /跌倒 /墜床/切口感染 /插管引起尿道感染 /深靜脈插管血流感染 /等，查看風(fēng)險評估、 高危警示、預(yù)防措施落實等情況，未建立及落實各扣 分。 13 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 （五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） 3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 , 搭建醫(yī)療服務(wù)的基本平臺。 6 此項總扣分值限 6 分。 ⑴做好患者的病情觀察、治療與護(hù)理工作。①新收患者：做好新收患者首次護(hù)理單的評估項目，安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán) 境，并及時通知主管醫(yī)師；②出院患者：交代出院宣教的內(nèi)容和要求，予以康復(fù)知識，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。 查病區(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作 情況。 護(hù)士工作不落實扣 1 分。 ⑵正確執(zhí)行醫(yī)囑。①護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑目的，及時準(zhǔn)確落實各項治療措施；②做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理；③做好患者實驗室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準(zhǔn)備。 抽查護(hù)士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī) 囑注意事項。 護(hù)士對醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確 扣 1 分。 ⑶責(zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察 生理改變，收集患者檢驗、影象學(xué)等客觀資料，及時調(diào)整護(hù)理措施。 抽查護(hù)士對患者病情分析與判斷的情況， 掌握患者的病情觀察與變化。 護(hù)士對患者病情不熟悉，護(hù)理措 施不準(zhǔn)確扣 1分。 ⑷執(zhí)行探視陪伴制度。嚴(yán)格控制陪護(hù)率，減少不必要的陪護(hù)和陪人。 查病區(qū)的探視制度。查陪護(hù)率。 沒有探視制度扣 1 分。未統(tǒng)計陪護(hù)率及未建立控制措施扣 1分。 ，滿足病人的生理需要。 8 此項總扣分值限 8 分。 ⑴保持病房整齊安靜，照明設(shè)施無故障。定時開窗通風(fēng)。 查病房環(huán) 境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。 病區(qū)環(huán)境臟亂扣 1 分。 ⑵病床位護(hù)理。保持床單 /被套 /枕套清潔無異味。床單位終未消毒時應(yīng)清洗 /更換 /或消毒床褥。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。 查病床單位是否符合要求。 床單位有其中任何一項不符合要求扣 分。 ⑶保持病房安靜有秩序。減少病區(qū)噪音，夜間治療應(yīng)盡可能集中完成，保證病人睡眠。 查病房環(huán)境是否符合要求。 病房環(huán)境不符合要求一項扣 分。 14 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 （五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） ⑷晨晚間