【文章內容簡介】 上級醫(yī)師認真修改，專科表格式病史必須有入院錄； 小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史； 、診療名稱應按照 ICD— 10要求，書寫中文全名； 住院病歷書寫要求： ? 病程錄要求及內容： ，重危病例每日記病程錄至少 2次，一般病情 3天記錄一次病程錄； ，如輸血后病人情況； ，另起一行書寫具體內容； ，相同時間的交接班記錄、轉入科記錄可代替階段小結； ，記錄參加人員，應注明技術職稱，重大、成批搶救應報告醫(yī)務科及分管院長，組織搶救； ? 會診記錄：申請醫(yī)生應在完成相關檢查后，提出會診目的；會診科室醫(yī)生必須是住院總及以上醫(yī)師，應提出?？茣\意見；會診中遇有疑難問題，應及時請示本科室上級醫(yī)師會診。 住院病歷書寫要求： ? 手術病歷的書寫要求及內容共有 5項： ，按 《 規(guī)范 》 要求填寫“擬施麻醉方式”必須要明確麻醉方式，如須 請麻醉科會診者，術前小結應在會診后完成； ； ，助手填寫的記錄，手術者應審閱簽名，注明記錄日期。術后首次病程錄，應是手術者或第一助手及時完成；術后三天，經(jīng)治醫(yī)師每天記病程錄； ，麻醉科送患者到病區(qū)，在病房術后護理單簽名； 、特殊檢查、特殊治療患者必須簽署知情同意書，如屬保護性醫(yī)療措施，患者簽署有法律效力的委托書，受委托人簽署知情同意書； 住院病歷書寫要求： ? 病情危重的病人必須按危重病人管理規(guī)范進行診療活動，在各種檢查活動中，若發(fā)現(xiàn)病情危重病人未按照規(guī)范管理，將扣發(fā)相關責任人獎金，必要時暫停處方權；若產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或事故，當事人則承擔相應責任。危重病人需要下病?；虿≈蒯t(yī)囑，進行充分醫(yī)患溝通，并認真填寫“醫(yī)患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯(lián)（一聯(lián)交家屬，二聯(lián)貼在病例中，三聯(lián)存根），同時填寫“危重病人上報卡”上報醫(yī)務科。 ? 死亡病人應有搶救記錄和死亡病例討論記錄，記錄時不另立專頁；在記錄的時間同行后方適中位置標明“死亡病例討論記錄”；死亡病歷首頁、死亡記錄、最后一次死亡搶救記錄須用紅墨水筆書寫，死亡患者的門診病歷應附在住院病歷后一并存檔。死亡醫(yī)學證明要及時填寫，一聯(lián)交給家屬，一聯(lián)貼在病歷中，一聯(lián)交醫(yī)務科備案，科室留有存根，并配合相關部門完成死亡病人報告制度。 ? 醫(yī)囑必須嚴格按 《 規(guī)范 》 要求執(zhí)行，分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名不可遺漏。 ? 輔助檢查申請單應按 《 規(guī)范 》 要求填寫，凡是有缺項者，醫(yī)技科室可以拒收申請單；檢查報告單應簽名，不能以打印名單代替簽名。報告單粘貼有序，在眉頭處標記日期，標本類型、檢查項目和結果（正常用藍黑筆，異常用紅筆標記）。 ? 出院記錄應在出院當日內完成，經(jīng)主治醫(yī)師書寫或審簽，出院當日記一次病程錄。病員出院后，病歷按排列次序整理，由經(jīng)治醫(yī)師填寫病歷封面，主治醫(yī)師評審、打分，填寫病案質量評分表，治療組主任或副主任醫(yī)師簽字后，行政科主任或授權的副主任負責審閱簽名。 二）病歷管理制度 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠證據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、病歷書寫規(guī)范和安徽省衛(wèi)生廳病歷管理最新要求，對我院病歷書寫質量、歸檔病案管理作如下規(guī)定： ? 全體醫(yī)務人員必須嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和安徽省衛(wèi)生廳制定的 《 病歷書寫規(guī)范（修訂版） 》 的要求，嚴肅、認真地書寫。 ? 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生以及輪科生可以書寫大病歷，經(jīng)帶教老師認真修改簽字后，可一同隨病歷裝訂歸檔。實習生書寫的大病歷，帶教老師應認真審閱修改，但不作為歸檔病歷保存。 ? 轉科病歷由轉科科室值班護士負責送往接收科室，嚴禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。 ? 凡辦理住院手續(xù)（住院不足 24小時出院患者和入院不足 24小時死亡患者）必須書寫完整 24小時內入出院記錄和 24小時內入院死亡記錄病歷歸檔。 ? 為確保病歷質量及上報報表的及時性、準確性，必須及時將出院病歷歸檔，病案室負責督促。未按時上交者將作如下處罰：遲交病歷：罰主要責任人，床位醫(yī)師或上級醫(yī)師，護理組各 20元；超過規(guī)定時間 3天以上（不含 3天），罰主要責任人 50元，所罰款項直接從被罰者個人獎金中扣除。 十、值班與交接班制度 一 )臨床科室值班與交接班 ? 值班者應具備執(zhí)業(yè)資格，一、二線值班者實行坐班制，值班醫(yī)師在值班時間內負責病區(qū)的全面醫(yī)療和事務性工作，不得擅離崗位。值班醫(yī)生應將值班期內的相關病人情況記錄在專用記錄本及病程錄中。 ? 值班醫(yī)師不得遲到、早退及脫崗，不允許擅自換班，接受各級醫(yī)師交班。交接班時，應巡視病房，了解危重、大手術、新入院病人情況，并做好床邊交接。 ? 各級醫(yī)師在下班前應將危重、大手術、新入院病人的病情和注意事項記入交班本中，并做好交班工作。記錄時要注明床號、姓名、診斷、病情及病情變化的時間、交班后應注意的問題。 ? 值班醫(yī)師負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對當日手術后的病員及危重病員應作觀察和處理；對急診入院病人及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。同時檢查指導實習醫(yī)師的工作。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理，遇到重大搶救及意外問題發(fā)生，要及時向醫(yī)院總值班請示報告；每天早晨進行晨間交班，科室全體人員參加。由夜班護士重點報告病員的流動情況，危重、手術前后、特殊檢查病人的護理情況；值班醫(yī)生作危重、急診病員的病情與處理情況報告。 十、值班與交接班制度 二 )醫(yī)技科室值班與交接班 ? 各醫(yī)技科室均應設有值班人員，值班人員必須在科室值班室值班，完成在班時間內所有工作，并做好交接班工作。 ? 值班人員遇疑難問題及突發(fā)情況須及時向科主任報告，必要時報告總值班。 ? 超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時須在值班室門上懸掛相關提示，注明手機聯(lián)系號碼。 十一、臨床用血管理制度 第一章 總則 為了規(guī)范、指導臨床科學、合理用血，根據(jù) 《 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 》 和 《 臨床輸血技術規(guī)范 》 ，結合我院用血工作實際情況，特制定本制度。 一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應證，杜絕不必要的輸血，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。 二、在醫(yī)院輸血管理委員會的領導下，輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行，并參與臨床有關疾病的診斷、治療和科研。 十一、臨床用血管理制度 第二章 輸血申請 三、申請輸血應由主治醫(yī)師逐項填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。 四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在 《 輸血治療同意書 》 上簽字。 《 輸血治療同意書 》 入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，需報醫(yī)務科或分管院長同意、備案，并記入病歷。臨床用血申請管理制度： 1．同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 2. 同一患者一天申請備血量在 800毫升至 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 十一、臨床用血管理制度 3. 同一患者一天申請備血量達到或超過 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 第二章 輸血申請 五、親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。 六、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有關科室參加制訂治療方案并負責實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負責患者治療過程的監(jiān)護。 十一、臨床用血管理制度 七、對于 Rh（ D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 八、新生兒溶血病如需要換血療法的，由主治醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實施。 第三章 受血者血樣采集與送檢 九、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室 /門診、床號、血型和診斷，采集血樣。 十、由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。 十一、臨床用血管理制度 第四章 交叉配血 十一、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前 3天之內的。 十二、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者 和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（ D）血型（急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。