【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 三級(jí)：三級(jí)手術(shù)及較難的非手術(shù)項(xiàng)目。四級(jí)：四級(jí)手術(shù)及限制（備案）類(lèi)醫(yī)療技術(shù)。手術(shù)按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未包含的手術(shù)項(xiàng)目及非手術(shù)項(xiàng)目由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論確定其級(jí)別。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件（一）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目需配備使用的醫(yī)療儀器及藥品材料等必須符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序 （一）申報(bào)每年1月、7月共兩次申報(bào)本年度開(kāi)展的新項(xiàng)目。以科室為單位進(jìn)行申報(bào),申報(bào)前須經(jīng)本科室討論，充分調(diào)研后形成《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告》，以紙質(zhì)版及電子版形式同時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（二）審核醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告》初審后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核。審核內(nèi)容包括：是否符合新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；是否具備項(xiàng)目開(kāi)展的條件（人員、技術(shù)力量和設(shè)施）；項(xiàng)目開(kāi)展的安全性、有效性和科學(xué)性是否能得到有效保障。審核通過(guò)后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，對(duì)同意開(kāi)展的項(xiàng)目正式下發(fā)文件，予以確認(rèn)。五、實(shí)施過(guò)程的管理醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的監(jiān)管，審核物價(jià)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門(mén)申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及日常價(jià)格管理，農(nóng)合醫(yī)保辦負(fù)責(zé)報(bào)送上級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的配置及管理，藥學(xué)科負(fù)責(zé)相關(guān)耗材、試劑、藥品的供應(yīng)，涉及其它行政管理或后勤保障等相關(guān)部門(mén)工作的，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)解決。每半年項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需遞交新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告，醫(yī)務(wù)科對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目涉及急危重癥病人，診療技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，在技術(shù)實(shí)施前必須向醫(yī)務(wù)科備案。重大問(wèn)題如影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行重新評(píng)議，必要時(shí)予以終止。對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)務(wù)科提交書(shū)面說(shuō)明。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目每年年底須向醫(yī)務(wù)科提交項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告，準(zhǔn)備原始檔案?jìng)洳?。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展12年后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，按常規(guī)技術(shù)管理。六、 獎(jiǎng)勵(lì)辦法每年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)原則上只獎(jiǎng)勵(lì)1次，當(dāng)年度未完成的項(xiàng)目可推遲至下一年獎(jiǎng)勵(lì)。（一）分值確定。由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取百分制計(jì)分，其中技術(shù)等級(jí)30分、社會(huì)效益30分、專(zhuān)家綜合評(píng)定40分。技術(shù)等級(jí)分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)2分，二級(jí)15分，三級(jí)25分，四級(jí)30分。社會(huì)效益分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每完成1例計(jì)1原始分，二級(jí)每完成1例計(jì)100原始分，三級(jí)每完成1例計(jì)150原始分，四級(jí)每完成1例計(jì)200原始分。以最高原始分為基準(zhǔn)折合為30分，其它按比例折算。專(zhuān)家綜合評(píng)定。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯報(bào)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況。專(zhuān)家成員進(jìn)行綜合評(píng)定，總分40分。（二）獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)及獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)評(píng)定總分結(jié)果分設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)及鼓勵(lì)獎(jiǎng)若干名，一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)2000元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)1000元，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)600元，鼓勵(lì)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)300元。特殊情況獎(jiǎng)勵(lì)由院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。 病歷管理制度第一部分 住院病歷質(zhì)量管理一、健全和強(qiáng)化四級(jí)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)體系（一）一級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組，科主任為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由醫(yī)務(wù)科（病案室）、藥學(xué)科、護(hù)理部、院感科、防保科等職能科室組成考核小組，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；藥學(xué)科負(fù)責(zé)合理用藥的檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的控制和上報(bào)檢查；防?？曝?fù)責(zé)傳染性疾病的控制和上報(bào)檢查。（三）三級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成，逐步做到對(duì)每份入檔病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)符合ICDICD9CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。（四）四級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由病案管理委員會(huì)委員和院外特聘專(zhuān)家組成，病案管理委員會(huì)主任為組長(zhǎng)。 職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷的隨機(jī)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，狠抓病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。臨床科室：建立在即時(shí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（1）各科室在科主任統(tǒng)一安排下，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的要求，對(duì)本科室所使用的電子病歷模板做一次全面、徹底的檢查、修改。電子病歷模板使用中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)修改，計(jì)算機(jī)中心做好技術(shù)支持。（2）經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢、自控。每次書(shū)寫(xiě)病歷后自查2遍，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。（3）上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。（4）每個(gè)夜班醫(yī)師檢查本科室病歷35份，對(duì)存在的問(wèn)題在第二天的晨會(huì)上反饋，相關(guān)人員認(rèn)真填寫(xiě)《運(yùn)行病歷質(zhì)量控制記錄》?？浦魅螌?duì)記錄內(nèi)容審核并填寫(xiě)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，改進(jìn)效果評(píng)價(jià)分為三級(jí)：A級(jí)為及時(shí)整改并符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范；B級(jí)為及時(shí)整改但仍有缺陷；C級(jí)為未及時(shí)整改。（5）各科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（6）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處理意見(jiàn)。科主任把病病歷量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科（病案室）每月抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況。重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷書(shū)寫(xiě)情況和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。藥學(xué)科每月抽查運(yùn)行病歷合理用藥情況。防?？啤⒃焊锌茩z查所有病歷，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況，并采取相應(yīng)措施。寫(xiě)情況。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控(1)根據(jù)衛(wèi)生部《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)》的通知，各科室認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。(2)責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)后進(jìn)行認(rèn)真的自查、自控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。(3)上級(jí)護(hù)士隨時(shí)檢查下級(jí)護(hù)士記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、合法性，檢查無(wú)誤后方可簽名。(4)高級(jí)責(zé)任護(hù)士每日對(duì)所負(fù)責(zé)小組的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(5)質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)查出的缺陷隨時(shí)反饋、及時(shí)修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(6)護(hù)士長(zhǎng)每周抽查護(hù)理文書(shū)兩次以上。每月對(duì)科室護(hù)理文書(shū)書(shū)巧缺陷進(jìn)行分析、制定改進(jìn)措施、進(jìn)行跟蹤檢查，并做好記錄。(7)護(hù)理部每月抽查運(yùn)行病歷或終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理質(zhì)量檢查改進(jìn)反饋表》，及時(shí)反饋科室、提出整改建議，并進(jìn)行跟蹤檢查。檢查結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。（二）終末質(zhì)量控制終末質(zhì)控人員在院內(nèi)外特聘，負(fù)責(zé)對(duì)出院病案質(zhì)量檢查，認(rèn)真填寫(xiě)《住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表》（見(jiàn)附件1）及《住院病歷評(píng)價(jià)反饋表》（見(jiàn)附件2），質(zhì)控率逐步達(dá)到100%。對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)反饋、整改。對(duì)已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免糾紛發(fā)生。質(zhì)控一份病歷補(bǔ)助質(zhì)控人員30元。各層級(jí)質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題屬電子病歷系統(tǒng)不完善的，計(jì)算機(jī)中心24小時(shí)內(nèi)予以解決，不能解決的報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》為基礎(chǔ)，根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求制定醫(yī)院《住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表》（附件1）。四、對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋病案終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并整改，失去整改時(shí)機(jī)的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)。各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。病案委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門(mén)的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科等職能科室每月督查科室病歷質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的病歷管理制度，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。五、獎(jiǎng)懲措施杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款500元：科主任承擔(dān)50元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)50元（無(wú)上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)100元、主管醫(yī)師承擔(dān)300元，除扣款外主管醫(yī)師離崗培訓(xùn)至考核合格。若發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣款200元：科主任承擔(dān)20元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)30元（無(wú)上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)50元、主管醫(yī)師承擔(dān)100元，全院通報(bào)批評(píng)。如系護(hù)理記錄問(wèn)題或醫(yī)護(hù)記錄不一致影響病歷質(zhì)量的，酌情對(duì)責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)扣款。其他違反本通知精神，酌情給予責(zé)任人10200元扣款。以往規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。第二部分 住院病歷歸檔規(guī)定 一、患者達(dá)到出院條件時(shí)，由醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑，護(hù)理人員將患者信息詳細(xì)登記于《出院病人登記本》中，開(kāi)具《出院通知單》，護(hù)理人員在《出院通知單》通知欄上簽名后，交患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)帳手續(xù)。 二、住院收費(fèi)處憑《出院通知單》為患者辦理出院手續(xù)，并在《出院結(jié)帳回執(zhí)單》上簽名、蓋章，交患者回科室辦理其他出院手續(xù)。 三、病從出院后臨床科室三日內(nèi)（節(jié)假日順延）要做好病歷整理，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：完整性及排列順序。保證病案首頁(yè)、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄、告知同意書(shū)、手術(shù)醫(yī)療文書(shū)、會(huì)診單、護(hù)理文書(shū)、檢查單、影像學(xué)檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單等規(guī)范、完整，并按照《河南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）“病案排序”中“出院病案排序”規(guī)范排列。醫(yī)患溝通及各類(lèi)同意書(shū)。醫(yī)師應(yīng)檢查各類(lèi)告知同意書(shū)及簽名是否齊全完整，缺失的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。檢查及化驗(yàn)報(bào)告單。醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類(lèi)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)，做到無(wú)遺漏、無(wú)缺失?？剖疫t歸檔的檢查及化驗(yàn)報(bào)告單由主管醫(yī)師在接收到當(dāng)日負(fù)責(zé)補(bǔ)送至病案室，入檔于病歷中。護(hù)理記錄文書(shū)。病歷歸檔前，應(yīng)做為對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書(shū)、護(hù)理記錄單、體溫單等文書(shū)進(jìn)行完整性質(zhì)控。四、臨床科室派專(zhuān)人將整理完畢的病歷送至病案室（同時(shí)帶《出院病人登記本》）。符合入檔病歷標(biāo)準(zhǔn)者病案室工作人員在《出院病人登記本》上簽收。不符合標(biāo)準(zhǔn)者，病案室有權(quán)拒收。病歷應(yīng)在患者出院三日內(nèi)歸檔（節(jié)假日順延）。特殊原因不能按時(shí)歸檔者，科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)適當(dāng)延長(zhǎng)歸檔時(shí)限，超過(guò)歸檔時(shí)限未交病案室的，病案室在催收的同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。五、科主任請(qǐng)假外出期間，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面授權(quán)申請(qǐng)，由授權(quán)的科室副主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病歷的審核及簽署，并在醫(yī)務(wù)科備案。六、病歷在患者出院后至交病案室期間，由護(hù)理人員專(zhuān)柜負(fù)責(zé)保管。七、歸檔病歷一般不得帶離病案室。本院經(jīng)治醫(yī)師因病例討論、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、開(kāi)展科學(xué)研究等需借閱病歷的，必須本人申請(qǐng)、科主任簽字、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，病案室方可辦理借閱手續(xù)。八、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院病歷歸檔的日常監(jiān)督檢查。九、違反本規(guī)定的給予以下處理：病人出院病歷應(yīng)于3日內(nèi)歸檔，超時(shí)歸檔的，每份每天扣科室5元。遺失住院病歷或毀壞病歷致不能修復(fù)的，每份扣責(zé)任科室500元，由此引起的一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。《出院病人登記本》填寫(xiě)不全、各相應(yīng)欄目未簽名、中途結(jié)算者未標(biāo)注等，每處每次扣5元。病案室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，每人每次扣病案室5元。第三部分 出院記錄書(shū)寫(xiě)若干規(guī)定根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等要求，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究，對(duì)出院記錄書(shū)寫(xiě)要求細(xì)化規(guī)定如下：一、基本要求出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診治情況的總結(jié)，是出院告知溝通的書(shū)面材料，是再診（或隨訪）時(shí)重要的參考資料，須由經(jīng)治醫(yī)師專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)（未取得執(zhí)業(yè)資格人員不能書(shū)寫(xiě)），在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，須由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。出院記錄書(shū)寫(xiě)在“出院記錄”專(zhuān)頁(yè)上。死亡病人書(shū)寫(xiě)“死亡記錄”代替“出院記錄”。二、出院記錄主要內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、床號(hào)、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)等。（二）入院情況：包含主訴，主要既往史，現(xiàn)病史（主要內(nèi)容），體格檢查（主要陽(yáng)性及陰性體征），輔助檢查（指入院前、門(mén)診）結(jié)果（三）入院診斷：盡量按照ICD10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷應(yīng)與主訴相符。（四）治療經(jīng)過(guò)：包括入院后的檢查結(jié)果（以時(shí)間先后書(shū)寫(xiě)，如果同一項(xiàng)目檢查次數(shù)很多，一般取23次能反應(yīng)病變化的指標(biāo)即可，但是出院前最后一次的結(jié)果需記錄）、給予的治療（主要