【文章內(nèi)容簡介】 三級：三級手術(shù)及較難的非手術(shù)項目。四級：四級手術(shù)及限制（備案）類醫(yī)療技術(shù)。手術(shù)按衛(wèi)生部手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)分類，衛(wèi)生部手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)未包含的手術(shù)項目及非手術(shù)項目由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論確定其級別。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件（一）擬開展的新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。（二）擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開展的新項目需配備使用的醫(yī)療儀器及藥品材料等必須符合國家的相關(guān)規(guī)定。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序 （一）申報每年1月、7月共兩次申報本年度開展的新項目。以科室為單位進(jìn)行申報,申報前須經(jīng)本科室討論，充分調(diào)研后形成《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報告》，以紙質(zhì)版及電子版形式同時報送醫(yī)務(wù)科。（二）審核醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報告》初審后報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會審核。審核內(nèi)容包括：是否符合新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；是否具備項目開展的條件（人員、技術(shù)力量和設(shè)施）；項目開展的安全性、有效性和科學(xué)性是否能得到有效保障。審核通過后報院長辦公會研究，對同意開展的項目正式下發(fā)文件，予以確認(rèn)。五、實施過程的管理醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對項目實施的監(jiān)管，審核物價科負(fù)責(zé)向物價部門申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及日常價格管理，農(nóng)合醫(yī)保辦負(fù)責(zé)報送上級醫(yī)保部門審批納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的配置及管理，藥學(xué)科負(fù)責(zé)相關(guān)耗材、試劑、藥品的供應(yīng)，涉及其它行政管理或后勤保障等相關(guān)部門工作的，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決。每半年項目負(fù)責(zé)人需遞交新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目進(jìn)展報告，醫(yī)務(wù)科對存在的問題進(jìn)行督促整改。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目涉及急危重癥病人，診療技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險高，在技術(shù)實施前必須向醫(yī)務(wù)科備案。重大問題如影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，對該項目進(jìn)行重新評議，必要時予以終止。對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科提交書面說明。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目每年年底須向醫(yī)務(wù)科提交項目總結(jié)報告，準(zhǔn)備原始檔案備查。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展12年后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，按常規(guī)技術(shù)管理。六、 獎勵辦法每年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)原則上只獎勵1次，當(dāng)年度未完成的項目可推遲至下一年獎勵。（一）分值確定。由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會對新技術(shù)新項目進(jìn)行評價，采取百分制計分，其中技術(shù)等級30分、社會效益30分、專家綜合評定40分。技術(shù)等級分值。一級新技術(shù)、新業(yè)務(wù)2分，二級15分，三級25分，四級30分。社會效益分值。一級新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每完成1例計1原始分，二級每完成1例計100原始分，三級每完成1例計150原始分，四級每完成1例計200原始分。以最高原始分為基準(zhǔn)折合為30分，其它按比例折算。專家綜合評定。項目負(fù)責(zé)人匯報新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展情況。專家成員進(jìn)行綜合評定，總分40分。（二）獎勵等級及獎勵金額根據(jù)評定總分結(jié)果分設(shè)一、二、三等獎及鼓勵獎若干名，一等獎獎勵2000元，二等獎獎勵1000元，三等獎獎勵600元，鼓勵獎獎勵300元。特殊情況獎勵由院長辦公會決定。 病歷管理制度第一部分 住院病歷質(zhì)量管理一、健全和強(qiáng)化四級質(zhì)量控制和評價體系（一）一級質(zhì)量控制評價組織：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組，科主任為組長。職責(zé)：負(fù)責(zé)對本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級質(zhì)量控制評價組織：由醫(yī)務(wù)科（病案室）、藥學(xué)科、護(hù)理部、院感科、防保科等職能科室組成考核小組，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為組長。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查；藥學(xué)科負(fù)責(zé)合理用藥的檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的控制和上報檢查；防?？曝?fù)責(zé)傳染性疾病的控制和上報檢查。（三）三級質(zhì)量控制評價組織：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成，逐步做到對每份入檔病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，業(yè)務(wù)院長為組長。職責(zé)：負(fù)責(zé)對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICDICD9CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對單項否決的項目檢查。（四）四級質(zhì)量控制評價組織：由病案管理委員會委員和院外特聘專家組成，病案管理委員會主任為組長。 職責(zé)：每年對運(yùn)行病歷和出科病歷的隨機(jī)檢查，對病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，狠抓病歷形成的各個環(huán)節(jié)。臨床科室：建立在即時質(zhì)控的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。（1）各科室在科主任統(tǒng)一安排下，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）》的要求，對本科室所使用的電子病歷模板做一次全面、徹底的檢查、修改。電子病歷模板使用中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)隨時修改，計算機(jī)中心做好技術(shù)支持。（2）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢、自控。每次書寫病歷后自查2遍，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。（3）上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師書寫病歷的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性、完整性、規(guī)范性，檢查無問題后方可簽名。（4）每個夜班醫(yī)師檢查本科室病歷35份，對存在的問題在第二天的晨會上反饋，相關(guān)人員認(rèn)真填寫《運(yùn)行病歷質(zhì)量控制記錄》?？浦魅螌τ涗泝?nèi)容審核并填寫改進(jìn)效果評價，改進(jìn)效果評價分為三級：A級為及時整改并符合書寫規(guī)范；B級為及時整改但仍有缺陷；C級為未及時整改。（5）各科主任、醫(yī)療組長或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查運(yùn)行病歷書寫情況，對出院病歷進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評定病歷質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（6）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處理意見?？浦魅伟巡〔v量管理作為科室管理工作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)行病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。醫(yī)務(wù)科（病案室）每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況。重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷書寫情況和醫(yī)療核心制度的落實情況。藥學(xué)科每月抽查運(yùn)行病歷合理用藥情況。防?？?、院感科檢查所有病歷，檢查醫(yī)師是否有漏報傳染病和院內(nèi)感染的情況，并采取相應(yīng)措施。寫情況。護(hù)理文書質(zhì)控(1)根據(jù)衛(wèi)生部《病例書寫規(guī)范》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)》的通知，各科室認(rèn)真、及時、規(guī)范書寫護(hù)理文書。(2)責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理文書后進(jìn)行認(rèn)真的自查、自控，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。(3)上級護(hù)士隨時檢查下級護(hù)士記錄的及時性、準(zhǔn)確性、完整性、合法性，檢查無誤后方可簽名。(4)高級責(zé)任護(hù)士每日對所負(fù)責(zé)小組的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(5)質(zhì)控護(hù)士對每份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，對查出的缺陷隨時反饋、及時修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(6)護(hù)士長每周抽查護(hù)理文書兩次以上。每月對科室護(hù)理文書書巧缺陷進(jìn)行分析、制定改進(jìn)措施、進(jìn)行跟蹤檢查，并做好記錄。(7)護(hù)理部每月抽查運(yùn)行病歷或終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷時填寫《護(hù)理質(zhì)量檢查改進(jìn)反饋表》，及時反饋科室、提出整改建議，并進(jìn)行跟蹤檢查。檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。（二）終末質(zhì)量控制終末質(zhì)控人員在院內(nèi)外特聘，負(fù)責(zé)對出院病案質(zhì)量檢查，認(rèn)真填寫《住院病歷終末質(zhì)量檢查評分表》（見附件1）及《住院病歷評價反饋表》（見附件2），質(zhì)控率逐步達(dá)到100%。對查出的問題及時反饋、整改。對已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免糾紛發(fā)生。質(zhì)控一份病歷補(bǔ)助質(zhì)控人員30元。各層級質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)問題屬電子病歷系統(tǒng)不完善的，計算機(jī)中心24小時內(nèi)予以解決，不能解決的報主管領(lǐng)導(dǎo)解決。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）》為基礎(chǔ)，根據(jù)上級有關(guān)要求制定醫(yī)院《住院病歷終末質(zhì)量檢查評分表》（附件1）。四、對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋病案終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并整改，失去整改時機(jī)的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)問題匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會上進(jìn)行講評。病案委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識統(tǒng)一執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科等職能科室每月督查科室病歷質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的病歷管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做的好的進(jìn)行通報表揚(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。五、獎懲措施杜絕出現(xiàn)丙級病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款500元：科主任承擔(dān)50元、上級醫(yī)師承擔(dān)50元（無上級醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)100元、主管醫(yī)師承擔(dān)300元，除扣款外主管醫(yī)師離崗培訓(xùn)至考核合格。若發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣款200元：科主任承擔(dān)20元、上級醫(yī)師承擔(dān)30元（無上級醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)50元、主管醫(yī)師承擔(dān)100元，全院通報批評。如系護(hù)理記錄問題或醫(yī)護(hù)記錄不一致影響病歷質(zhì)量的，酌情對責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長扣款。其他違反本通知精神，酌情給予責(zé)任人10200元扣款。以往規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。第二部分 住院病歷歸檔規(guī)定 一、患者達(dá)到出院條件時，由醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，護(hù)理人員將患者信息詳細(xì)登記于《出院病人登記本》中，開具《出院通知單》，護(hù)理人員在《出院通知單》通知欄上簽名后，交患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)帳手續(xù)。 二、住院收費(fèi)處憑《出院通知單》為患者辦理出院手續(xù)，并在《出院結(jié)帳回執(zhí)單》上簽名、蓋章，交患者回科室辦理其他出院手續(xù)。 三、病從出院后臨床科室三日內(nèi)（節(jié)假日順延）要做好病歷整理，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：完整性及排列順序。保證病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)醫(yī)療文書、會診單、護(hù)理文書、檢查單、影像學(xué)檢查報告單、醫(yī)囑單、體溫單等規(guī)范、完整，并按照《河南省病歷書寫規(guī)范實施細(xì)則》（試行）“病案排序”中“出院病案排序”規(guī)范排列。醫(yī)患溝通及各類同意書。醫(yī)師應(yīng)檢查各類告知同意書及簽名是否齊全完整，缺失的應(yīng)及時補(bǔ)齊。檢查及化驗報告單。醫(yī)師應(yīng)對各類檢查及化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對，做到無遺漏、無缺失。科室遲歸檔的檢查及化驗報告單由主管醫(yī)師在接收到當(dāng)日負(fù)責(zé)補(bǔ)送至病案室，入檔于病歷中。護(hù)理記錄文書。病歷歸檔前，應(yīng)做為對護(hù)理評估、告知書、護(hù)理記錄單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控。四、臨床科室派專人將整理完畢的病歷送至病案室（同時帶《出院病人登記本》）。符合入檔病歷標(biāo)準(zhǔn)者病案室工作人員在《出院病人登記本》上簽收。不符合標(biāo)準(zhǔn)者，病案室有權(quán)拒收。病歷應(yīng)在患者出院三日內(nèi)歸檔（節(jié)假日順延）。特殊原因不能按時歸檔者，科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)適當(dāng)延長歸檔時限，超過歸檔時限未交病案室的，病案室在催收的同時報醫(yī)務(wù)科。五、科主任請假外出期間，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面授權(quán)申請，由授權(quán)的科室副主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對病歷的審核及簽署，并在醫(yī)務(wù)科備案。六、病歷在患者出院后至交病案室期間，由護(hù)理人員專柜負(fù)責(zé)保管。七、歸檔病歷一般不得帶離病案室。本院經(jīng)治醫(yī)師因病例討論、總結(jié)臨床經(jīng)驗、開展科學(xué)研究等需借閱病歷的，必須本人申請、科主任簽字、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，病案室方可辦理借閱手續(xù)。八、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院病歷歸檔的日常監(jiān)督檢查。九、違反本規(guī)定的給予以下處理：病人出院病歷應(yīng)于3日內(nèi)歸檔，超時歸檔的，每份每天扣科室5元。遺失住院病歷或毀壞病歷致不能修復(fù)的，每份扣責(zé)任科室500元，由此引起的一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)?！冻鲈翰∪说怯洷尽诽顚懖蝗?、各相應(yīng)欄目未簽名、中途結(jié)算者未標(biāo)注等，每處每次扣5元。病案室發(fā)現(xiàn)問題未及時報告醫(yī)務(wù)科或漏報、錯報，每人每次扣病案室5元。第三部分 出院記錄書寫若干規(guī)定根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究，對出院記錄書寫要求細(xì)化規(guī)定如下：一、基本要求出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診治情況的總結(jié)，是出院告知溝通的書面材料，是再診（或隨訪）時重要的參考資料，須由經(jīng)治醫(yī)師專頁書寫（未取得執(zhí)業(yè)資格人員不能書寫），在患者出院后24小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師書寫的，須由上級醫(yī)師審核簽名。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上。死亡病人書寫“死亡記錄”代替“出院記錄”。二、出院記錄主要內(nèi)容（一）一般項目：姓名、性別、年齡、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)等。（二）入院情況：包含主訴，主要既往史，現(xiàn)病史（主要內(nèi)容），體格檢查（主要陽性及陰性體征），輔助檢查（指入院前、門診）結(jié)果（三）入院診斷：盡量按照ICD10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷應(yīng)與主訴相符。（四）治療經(jīng)過：包括入院后的檢查結(jié)果（以時間先后書寫，如果同一項目檢查次數(shù)很多，一般取23次能反應(yīng)病變化的指標(biāo)即可，但是出院前最后一次的結(jié)果需記錄）、給予的治療（主要