【正文】 61 / 61。 （九）藥房應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》對麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 （七） 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第四十六條時。經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后恢復(fù)處方權(quán)。（三）違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第四十五條時，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科限制其抗菌藥物處方權(quán)；處方點(diǎn)評中，對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 （二）藥學(xué)科負(fù)責(zé)全院處方、醫(yī)囑的點(diǎn)評工作。 (八)藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 （六）藥師審核處方后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。 （五）藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。 （三）藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在藥學(xué)科留樣備查。 （十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。 （十一）為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。門診病歷及上述資料存放藥房。 門診病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； 患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件（軍官證、士兵證、護(hù)照）； 為患者代辦人員身份證明文件。（七）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。藥師有權(quán)拒絕調(diào)劑超期限藥方。 （五）處方開具當(dāng)日有效。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。（三）藥學(xué)科按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。 開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 三、處方的開具（一）醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 （二）麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化培訓(xùn)由藥學(xué)科、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織。麻醉藥品處方權(quán)單獨(dú)審批。二、處方權(quán)的獲得（一）我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊后，經(jīng)個人申請、醫(yī)務(wù)科審批、院領(lǐng)導(dǎo)審批取得處方權(quán)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。1開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。對涉及患者隱私或者可能對患者身心帶來傷害的情況，臨床診斷可以使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 （二）處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 處方管理制度為規(guī)范我院處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。七、重大手術(shù)審批表一份存病歷，一份存醫(yī)務(wù)科備案。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在相應(yīng)欄簽字。四、填寫完整“重大（特殊）手術(shù)審批表”。三、討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等，充分評估手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。此類手術(shù)的術(shù)前討論,由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。（四）24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)；（五）截肢術(shù)、眼球摘除術(shù)等重要臟器摘除術(shù),可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（六）高風(fēng)險手術(shù)：患者年齡超過80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（七）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人。重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)按照我院《手術(shù)分級管理工作制度（試行）》及《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)》，特制定本制度。四、手術(shù)室護(hù)士到病區(qū)接患者時要必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。三、手術(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室前，主刀醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。二、主刀醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。一、醫(yī)生應(yīng)在患者手術(shù)前在手術(shù)部位皮膚上做標(biāo)示，特別是涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。 　　 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 　　 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 　　 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 　　 麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 　　 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 　　 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 醫(yī)院推薦在患方簽名及告知重要內(nèi)容處加按手印。 按指印時原則上采用右手食指，并將完整指印留下。委托人與被委托人分別在其名字上按指印后，被委托人才能在各種知情同意書上簽字。若委托人不會簽字，由他人代簽名字時，代簽人應(yīng)在其簽名后注明（xxx代簽）。 患者能簽字的情況下應(yīng)由患者本人簽字。 患者出院時，主管醫(yī)生應(yīng)告知其出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等，由患者或近親屬簽署意見及簽名。 在實(shí)際工作中，若醫(yī)師對患者的診斷、診療方案有修改、患者病情突然發(fā)生惡化、有轉(zhuǎn)院必要等應(yīng)告知患方并征得患者或者近親屬同意。知情同意談話簽字制度 在診療工作中，患者享有知情同意權(quán)及選擇權(quán)。五、危急值維護(hù)臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定危急值項(xiàng)目及危急值范圍需要更改或增減，及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行調(diào)整。（二）電子病歷系統(tǒng)病人列表界面的病人床號前、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告條目前的紅色“?！弊衷趫?bào)告后16小時自動消失。護(hù)士及時將危急值病人的姓名、性別、年齡、住院號、危急值項(xiàng)目及結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào)告人、報(bào)告時間、接聽人、匯報(bào)醫(yī)師姓名、匯報(bào)醫(yī)師時間記錄在《危急值報(bào)告處理登記本》上，醫(yī)師及時將處理措施、醫(yī)師簽名記錄在《危急值報(bào)告處理登記本》上，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值結(jié)果、分析及處理情況等。（二）、臨床醫(yī)務(wù)人員在接到危急值報(bào)告時，按以下程序處理：立即報(bào)告主管或值班醫(yī)師診察病人，醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，判斷檢查結(jié)果是否與病人病情相符。必要時重新采集標(biāo)本再進(jìn)行檢查。如不相符，立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤、確認(rèn)標(biāo)本采集與運(yùn)輸是否符合要求。遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報(bào)告時間超過30分鐘時。頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼球破裂、內(nèi)容物脫出；③頜面部、顱底骨折。循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。脊柱、脊髓疾?。孩偌怪钦?；②脊柱長軸成角畸形；③椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。危急值管理制度一、危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要檢查結(jié)果的危象界限值。五、醫(yī)囑簽名長期醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師在設(shè)定位置簽名。（三）日常病程記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）。（一）入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、上級醫(yī)師查房記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）,審核的上級醫(yī)師簽名（主治醫(yī)師XXX，紅筆）。上級醫(yī)師簽名另起一行靠右書寫，姓名前注明職稱。三、單頁書寫的病歷文書簽名麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病危（重）通知書等單頁書寫的病歷文書，在設(shè)定位置由相應(yīng)級別醫(yī)師簽名。二、筆和墨水要求，需要復(fù)寫的病歷資料可以用藍(lán)色油水的圓珠筆書寫。醫(yī)師應(yīng)該在病歷相應(yīng)的位置簽名，簽名須簽全名（姓氏+名稱），必須清晰可辨認(rèn)，禁止模仿或代替他人簽名。 交代預(yù)約電話：xxxxxxxxxx等）；注意事項(xiàng)（如出現(xiàn)XX情況盡快我院急診科03756558120或XX科0375655xxxx聯(lián)系；日常生活忌過勞、憋氣等內(nèi)容）等。（六）出院情況：出院時生命體征情況，主訴癥狀、陽性體征、陽性檢查結(jié)果、入院后并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸，重要的陰性體征，切口愈合情況，是否帶有引流管等，家屬可能有的意見等。轉(zhuǎn)科的要記述轉(zhuǎn)科前后的情況及轉(zhuǎn)科原因。（四）治療經(jīng)過：包括入院后的檢查結(jié)果（以時間先后書寫，如果同一項(xiàng)目檢查次數(shù)很多，一般取23次能反應(yīng)病變化的指標(biāo)即可，但是出院前最后一次的結(jié)果需記錄）、給予的治療（主要藥物名稱及目的、主要操作/手術(shù)日期及名稱）、病情的演變/轉(zhuǎn)歸、病理報(bào)告（含病理號）等內(nèi)容。二、出院記錄主要內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)等。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上。第三部分 出院記錄書寫若干規(guī)定根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究，對出院記錄書寫要求細(xì)化規(guī)定如下：一、基本要求出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診治情況的總結(jié)，是出院告知溝通的書面材料，是再診（或隨訪）時重要的參考資料，須由經(jīng)治醫(yī)師專頁書寫（未取得執(zhí)業(yè)資格人員不能書寫），在患者出院后24小時內(nèi)完成?！冻鲈翰∪说怯洷尽诽顚懖蝗?、各相應(yīng)欄目未簽名、中途結(jié)算者未標(biāo)注等，每處每次扣5元。九、違反本規(guī)定的給予以下處理：病人出院病歷應(yīng)于3日內(nèi)歸檔，超時歸檔的，每份每天扣科室5元。本院經(jīng)治醫(yī)師因病例討論、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、開展科學(xué)研究等需借閱病歷的，必須本人申請、科主任簽字、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，病案室方可辦理借閱手續(xù)。六、病歷在患者出院后至交病案室期間，由護(hù)理人員專柜負(fù)責(zé)保管。特殊原因不能按時歸檔者，科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)適當(dāng)延長歸檔時限，超過歸檔時限未交病案室的，病案室在催收的同時報(bào)醫(yī)務(wù)科。不符合標(biāo)準(zhǔn)者，病案室有權(quán)拒收。四、臨床科室派專人將整理完畢的病歷送至病案室（同時帶《出院病人登記本》）。護(hù)理記錄文書。醫(yī)師應(yīng)對各類