【正文】 40 / 40。病情變化、應(yīng)用貴重藥品、特殊檢查治療，應(yīng)有溝通記錄，無溝通記錄扣50元。病歷檢查中入院三天內(nèi)無溝通記錄，每例扣10元；病危病重、特殊病人、甲乙類手術(shù)病人無溝通記錄及家屬簽字的，每發(fā)現(xiàn)一例扣50元。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因患者不能簽字而由患者的近親屬代簽時則必須有患者的授權(quán)委托書。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容?；颊卟∏槲Ｖ?，須邀外院進(jìn)行會診治療或因本院條件限制，須轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)及時向患者及家屬溝通告知?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿∏樽兓?，應(yīng)充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術(shù)方式，必須告知患者的家屬。手術(shù)科室術(shù)前（含門診小手術(shù)）必須詳細(xì)與患者及家屬溝通。三天內(nèi)必須有溝通內(nèi)容記錄，病情危重、復(fù)雜的病例必須有患者及家屬的簽字。下列情況必須進(jìn)行談話并進(jìn)行記錄：患者入院時，床位醫(yī)生按《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)約書》為主要內(nèi)容進(jìn)行談話，讓患者了解醫(yī)院的環(huán)境，醫(yī)生和患者雙方的權(quán)利和義務(wù)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。二、醫(yī)患溝通制度落實(shí)的具體措施患者來醫(yī)院就診，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)建立，醫(yī)患溝通是形成醫(yī)患關(guān)系的重要必經(jīng)途徑，做好醫(yī)患溝通是實(shí)施安全治療的前提和保證，不能認(rèn)真做好醫(yī)患溝通是不安全的醫(yī)療。所有住院病歷入院后的前三天內(nèi)必須有溝通內(nèi)容的記錄，危重疑難病例、特殊病人、手術(shù)病人必須在溝通后及時記錄并由患者及其家屬簽字，門診病歷必須有病情交代、注意事項(xiàng)、隨訪等內(nèi)容記錄。在醫(yī)患溝通制度的基礎(chǔ)上，特制定以下具體實(shí)施細(xì)則。出院病員回訪制度 各科室不定期選擇出院病員進(jìn)行回訪，了解出院后病員的健康恢復(fù)情況，指導(dǎo)健康知識，了解患者對醫(yī)院工作意見、建議。對患者提出的問題的答復(fù)和處理要按各部門的職責(zé)權(quán)限辦理，超出自己權(quán)限的問題，要以一定形式呈請領(lǐng)導(dǎo)批示或商請有關(guān)部門協(xié)助處理。工休座談會由科主任或護(hù)士長主持。如實(shí)記錄工休座談會的內(nèi)容。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權(quán)委托書。建立健全簽字制度醫(yī)患雙方通過談話方式，對醫(yī)療診治方案或處理達(dá)成共識，以書面簽字形式，作為雙方認(rèn)定的依據(jù)。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。選擇植入物或特殊材料前，應(yīng)向患者及家屬交待多種植入物或特殊材料的性能、優(yōu)缺點(diǎn)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇。需要進(jìn)行特殊治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血、頸內(nèi)靜脈置管等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物時，均應(yīng)與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意接受?；颊呷朐汉?，無論病情輕重，均應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行一次溝通，內(nèi)容包括目前的病情、擬進(jìn)行專項(xiàng)檢查、制定的診療方案、預(yù)后等。內(nèi)容包括入院診斷、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，用通俗易懂的語言進(jìn)行溝通?；颊呷朐海参会t(yī)生按《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)約書》為主要內(nèi)容進(jìn)行談話，建立和諧的醫(yī)患環(huán)境。醫(yī)患溝通制度為積極做好國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年的工作，增進(jìn)醫(yī)患雙方的相互理解、配合與支持，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通工作，使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)自律和維權(quán)意識，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。臨床用血審核制度申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師職稱以上核準(zhǔn)簽字，在審核簽字前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，全血、成份血輸血合格率≥90%。③病歷復(fù)印后，應(yīng)將申請人所提供的有關(guān)證明和／或復(fù)印件放人病歷中備案；④住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。(2)復(fù)印范圍：包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影象檢查報告、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。⑤申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(患者死亡的，則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書)，及經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)的簽字證明。③申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。3．病歷復(fù)印制度 按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負(fù)責(zé)受理病歷復(fù)印申請．并按以下要求進(jìn)行操作：(1) 驗(yàn)證申請人所提供的有關(guān)證明材料：①申請人為患者本人的，應(yīng)提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件。否則，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對責(zé)任人予以處罰。 ⑦病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由院方指定專人負(fù)責(zé)。⑤對病人出院72小時內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。③再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。(2)借閱時限：一般病歷為2周，科研病歷為一個月。2．病案借閱制度(1)借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。 (3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院5天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。 病案管理制度 1．病歷回收制度 (1)出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。死亡討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成并有記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于相關(guān)醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、車院記錄。手術(shù)得的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須及時、詳細(xì)地填寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。七、表格式病歷的書寫要求與格式：表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容?；颊咴俅稳朐汉?，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于病歷中。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。急癥、危重病例可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。對新入院患必須規(guī)范書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊松果、診斷等，醫(yī)師簽全名。對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 根據(jù)患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。 病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項(xiàng)填寫。所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。簡化字必須按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書寫。病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。可以下床活動，生活可以自理者。三級護(hù)理：輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)