【文章內(nèi)容簡介】 便核查。、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（一下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查。，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，由操作者參與操作的護士共同核查（包括緊急手術(shù)、門急診手術(shù)）都必須進行術(shù)前確認程序由麻醉醫(yī)師主持（唱讀），手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士參與，按（手術(shù)安全核查表）依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況?；颊哌^敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容，確認麻醉醫(yī)師所讀信息正確的，應當口頭表示“對”。核查正確后三方簽字確認。（Timeout）在切皮前由巡回護士唱讀、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方按前述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認所有相關(guān)病歷資料、影像和檢查結(jié)果已齊全，核實需要的特殊儀器/或植入器械是否齊備，確認風險預警等內(nèi)容。上述內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)生表示口頭確認，并由巡回護士記錄在場人員名單。手術(shù)物品準備的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告由手術(shù)室護士唱讀、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容，并由三方簽字確認《手術(shù)安全核查表》上簽名，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格、輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達醫(yī)囑并做好相應記錄，手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。，不能以“默認“、點頭或搖頭、打手勢等方式代替，應當立即當場提出，所有人員應當重新對所有信息進行核實。確認信息正確后，方可進入下一個操作環(huán)節(jié)《手術(shù)安全核查表》應當歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全和查表》由手術(shù)室負責保存一年、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。、護理部加強對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實4相關(guān)文件《手術(shù)部位識別標示制度》5附則《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)風險評估表》 手術(shù)部位識別標示制度1目的確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯2范圍適用于涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多節(jié)段部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)時病員手術(shù)部位標識的規(guī)范化管理。3要求、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多節(jié)段部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應做標記。手術(shù)前（送入手術(shù)室前）在病人清醒或有意識時由手術(shù) 醫(yī)師用劃線筆（藍色或黑色）在病人手術(shù)部位進行體表標識，以“”好作為識別標識；應確保該標記在手術(shù)準備（消毒后）、鋪巾后仍然清晰可見。主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認。，則在手術(shù)患者左腕加以紅色腕帶，并與該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位。，與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術(shù)患者及手術(shù)部位識別標識、麻醉師、手術(shù)室護士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，嚴格按照手術(shù)安全核查制度進行三方核對，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標識。經(jīng)反復核對正確后，方可開始麻醉、手術(shù)。術(shù)后患者離開手術(shù)室前再次核查實際手術(shù)方式是否與手術(shù)患者及部位相符。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認”4相關(guān)文件《醫(yī)囑制度》《手術(shù)安全核查制度》手術(shù)審批制度1 目的規(guī)范各級手術(shù)審批權(quán)限及程序，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。2 范圍使用于對手術(shù)審批權(quán)限及程序的管理。3 要求 一級手術(shù):友、有主治醫(yī)生及以上稱職審批。 二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)生及以上職稱審批。：由副主任醫(yī)師及以上稱職審批 四級手術(shù):由主任醫(yī)師或科主任審批。 重大、特殊手術(shù)：按照《重大、特殊手術(shù)報告及審批制度》執(zhí)行 急診手術(shù)審批 急診手術(shù)均需由住院總或二線醫(yī)師審批。，值班醫(yī)生需上報二線醫(yī)師審批，根據(jù)需要逐級上報。當二線值班醫(yī)生不在現(xiàn)場時，若遇病情緊急、危及生命、需要立即手術(shù)搶救時，值班醫(yī)生應及時報告二線醫(yī)生，征得口頭同意獲得技術(shù)指導后，可先期進行搶救，二線醫(yī)生在接到報告后，應盡快趕到現(xiàn)場主持手術(shù)；如手術(shù)超出二線值班醫(yī)生權(quán)限，應立即報告三線值班醫(yī)師或科主任，由三線值班醫(yī)生或科主任親自到場主持手術(shù)或安排具備相應手術(shù)權(quán)限的醫(yī)生實施手術(shù)。資格準入手術(shù)是指按有關(guān)規(guī)定，需要上級衛(wèi)生行政部門組織專門手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)；由上級衛(wèi)生行政部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以級手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專門的手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明；只有取得相應資質(zhì)的醫(yī)師才具有權(quán)限主刀開展此類手術(shù)，任何人不得非法開張此類手術(shù)。，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，可由主刀醫(yī)師簽字證明，經(jīng)科主任同意并簽署意見，書面上報醫(yī)務部（工作日）、院總值班（非行政工作日）審核并簽字，必要時報分管院長批準后方可實施手術(shù)。4 相關(guān)文件《重大、特殊手術(shù)報告及審批制度》重大、特殊手術(shù)報告及審批制度1 目的確定重大、特殊手術(shù)范圍，規(guī)范重大、特殊手術(shù)的報告及審批程序，降低手術(shù)風險，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 范圍適用于對重大、特殊手術(shù)的報告和審批管理。3 定義：指因客觀或主觀原因，對患者生命或重要器官有直接威脅或損傷之危險且預后不良的手術(shù)。：指被手術(shù)者情況特殊的手術(shù)。4要求“重大、特殊手術(shù)”審批的范圍:衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳管理的第二類、第三類技術(shù)中的手術(shù)項目，應有省衛(wèi)生廳或授權(quán)證明，由醫(yī)務部備案后方可開展。按照醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》中規(guī)定的四級手術(shù)；難度大，過程復雜的三級手術(shù)；手術(shù)級別不高，但年齡=70歲，或有嚴重合并癥的手術(shù)。：患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家等；需要緊急手術(shù)搶救無法聯(lián)系患者家屬或家屬無法及時趕到現(xiàn)場的手術(shù)。.。（如性別改變）的手術(shù)。 審批程序，科主任組織全科進行術(shù)前討論，必要時可請院內(nèi)外專家會診，明確手術(shù)方案，由手術(shù)者與患方進行術(shù)前談話，向患者詳細交代治療方案好額可選擇的替代治療方案，手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風險的呢過情況?；挤皆谕耆斫獾那闆r下，接受手術(shù)并簽署《手術(shù)知情同意術(shù)》《重大、特殊手術(shù)批單》，主刀醫(yī)師簽名，科主任簽署意見后，在手術(shù)前三天內(nèi)上報醫(yī)務部?！吨卮?、特殊手術(shù)審批單》對患者病情、診斷、術(shù)前討論、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)方案、手術(shù)風險、預后等問題做全面了解后，簽署審核意見并簽名。必要時組織院內(nèi)或院外專家集體論證。，再由分管院長或院長審批，審簽同意后方可進行手術(shù)。、探查性手術(shù)或非預期的中專手術(shù)中，如必須實行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，可先實施口頭報告（工作時間報醫(yī)務部、工作時間外報醫(yī)院行政總值班）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)補辦審批手續(xù)5附則《重大、特殊手術(shù)審批單》轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床制度1目的規(guī)范管理，確定臨床醫(yī)護人員對患者的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床的流程。使病人得到連續(xù)性的醫(yī)療服務。2范圍所有門、急診患者的轉(zhuǎn)診管理，以及住院病人的轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科管理3定義：對不屬于本專科診治范圍需匯同院內(nèi)其他可協(xié)同診治，和對超過本院服務范圍的疾病需轉(zhuǎn)其他醫(yī)院就診：診斷明確不屬于本科診治范圍，或因病情需要其他科室或ICU病房治療：因病情需要，經(jīng)主管醫(yī)生同意在病區(qū)聶進行的轉(zhuǎn)床4要求臨床各科室之間通力合作、嚴密交接，確保病人得到最佳的、連續(xù)性的醫(yī)療服務。，或需要提請院內(nèi)他科協(xié)同診治的門、急診患者。，需轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就診的門、急診患者，經(jīng)初步診斷，認為系超出本專業(yè)診治范圍或需要提請其他科協(xié)同診治時應告知病人，提供完整的門急診病歷，并在門急診病歷上注明：請某某轉(zhuǎn)科會診。病人持病歷在門診護士站領(lǐng)取紅色標識牌，憑此牌可優(yōu)先掛號，到達轉(zhuǎn)診診室后，優(yōu)先就診。轉(zhuǎn)診時，轉(zhuǎn)運流程按《患者轉(zhuǎn)運制度》執(zhí)行；危重患者轉(zhuǎn)運流程按《危重患者轉(zhuǎn)運制度》執(zhí)行。經(jīng)二個?？漆t(yī)師診治后仍不能明確診斷或給予病人所需治療時，需由最后接診的醫(yī)師向門診辦公室提出多科會診，申請具體流程按《會診制度》中的門診多科會診流程執(zhí)行。、急診患者，門急診醫(yī)師經(jīng)初步診斷，認為患者所患疾病超過本醫(yī)院服務氛圍，應告知病人，提供完整的門急診病歷，并在病歷處理意見中注明：建議轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院某某科會診。由接診的門診醫(yī)師判斷患者病情，若病情平穩(wěn)，由患者及其家屬自行至其他醫(yī)院就診。門急診醫(yī)師判斷患者病情，若病情危重，初診患者未確診或疑似傳染病患者，由診治醫(yī)師收入發(fā)熱門診進行隔離，聯(lián)系急診高年資醫(yī)師進行會診，仍確診或疑似傳染病者，急診護士聯(lián)系醫(yī)務部（節(jié)假日和夜班聯(lián)系院總值班），待傳染病院確定就診時間后，由急診醫(yī)師、護士陪同轉(zhuǎn)運至對方醫(yī)院急診。若為非傳染病者，則留待急診觀察，急診護士聯(lián)系醫(yī)務部（節(jié)假日和夜班聯(lián)系院總值班），待相關(guān)醫(yī)院確定就診時間后由急診醫(yī)師、護士陪同轉(zhuǎn)運至相關(guān)醫(yī)院確定就診時間后，由急診醫(yī)師、護士陪同轉(zhuǎn)運至相關(guān)醫(yī)院就診。 轉(zhuǎn)診時，轉(zhuǎn)運流程按《患者轉(zhuǎn)運制度》執(zhí)行；危重患者轉(zhuǎn)運流程按《危重患者轉(zhuǎn)運制度》執(zhí)行，轉(zhuǎn)院流程按《患者轉(zhuǎn)院制度》、或前期需要其他轉(zhuǎn)科治療、或病人因病情加重需要轉(zhuǎn)入ICU治療，經(jīng)本科醫(yī)療組長提出申請，經(jīng)由對方科室醫(yī)師會診同意轉(zhuǎn)入后方可轉(zhuǎn)科。如屬邊緣性疾病，亦可進行共管治療。、入ICU按《ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》執(zhí)行、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應與病人和家屬及時溝通，取得理解和支持，寫好“轉(zhuǎn)科記錄”和《患者交接和對記錄單》，病區(qū)護士要結(jié)清賬目并與出入院服務中心和轉(zhuǎn)入科病區(qū)聯(lián)系安排妥當后，由轉(zhuǎn)運中心人員攜帶病史及X光片等資料護送病人到轉(zhuǎn)入科病房，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生或護士交班。危重病人必須由轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師或值班醫(yī)師、護士護送。，主管醫(yī)師應詳細詢問病史、檢查病人，做出診斷和治療計劃并在24小時內(nèi)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入其他科治療時，轉(zhuǎn)出科在病史中對原有疾病的治療計劃交代清楚，必要時進行隨訪，如因病情需要（如疑似傳染病，尚未確診，須先隔離觀察者）轉(zhuǎn)床的，需執(zhí)行消毒隔離措施，并做好相關(guān)信息（病人電腦信息、病人一覽表、病人腕帶、分類醫(yī)囑單、膳食卡、床頭卡等）的更改，需經(jīng)雙人核查，確保信息準確。，責任護士應做好相應的轉(zhuǎn)床后事宜，以防出現(xiàn)醫(yī)療差錯的發(fā)生（相關(guān)信息更改同上）。4相關(guān)文件《會診制度》《ICU》轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》《危重病人轉(zhuǎn)運制度》《患者轉(zhuǎn)運制度》5附則《患者交接核對記錄單》《手術(shù)患者交接核對記錄了單》外來醫(yī)師在本院實施診療活動管理制度1目的按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定》、《臺灣地區(qū)醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)管理規(guī)定》、《外國醫(yī)師短期來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，規(guī)范外來醫(yī)師在本院行醫(yī)管理。2范圍適用于外來醫(yī)師在醫(yī)院實施診療活動的管理。3定義本規(guī)定中“外來醫(yī)師”（指國內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)具備有效醫(yī)師資格證及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師）、“港澳臺醫(yī)師”（指具有香港特別行政區(qū)或者澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)合法行醫(yī)資格的醫(yī)師）、“外國醫(yī)師”（指取得其他國家或者其他地區(qū)合法行醫(yī)權(quán)的外國醫(yī)師）4要求、審查和簽訂與我院合作或醫(yī)生的合作協(xié)議。、驗收合格證、科研、教學活動，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，由科室提出書面會診申請，報醫(yī)務部（節(jié)假日和夜間報院總值班）備案（節(jié)假日和夜間報院總值班）聯(lián)系外院專家會診，受邀會診的專家可在本院實施診療工作，須提前一月按照《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》及《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定》辦理程序，由醫(yī)務部報市衛(wèi)生局審批完成后，方能在本院實施醫(yī)療活動，可以申請將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點變更至本院，按授權(quán)程序授予相應權(quán)限，所在科室醫(yī)師技術(shù)管理小組考核，由科室負責人簽署意見報醫(yī)務部，科單獨從事診療活動，必須在上級醫(yī)師指導下開展工作，不能單獨從事診療活動，可以將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點注冊到本院，也可以將執(zhí)業(yè)地點注冊到愿意里哦啊機構(gòu)。、遵守本院的相關(guān)規(guī)章制度，按照在當?shù)刈?的執(zhí)業(yè)范圍在本院從事臨床診療工作，原則上由本院進行處理，當事人有義務進行配合。經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故時，如是因為外來醫(yī)師的責任時，本院有權(quán)限根據(jù)具體責任認定情況進行相應的處理醫(yī)療技術(shù)管理制度1目的規(guī)范醫(yī)院各類醫(yī)療技術(shù)尤其是新技術(shù)的管理，確保各項醫(yī)療技術(shù)順利、規(guī)范開展2范圍適用于醫(yī)療技術(shù)的準入、應用、監(jiān)督和評價的管理工作3要求，符合國家有關(guān)規(guī)定；并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效、應用技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施、醫(yī)技科室工作醫(yī)護、技術(shù)人員，必須取得相應技術(shù)資格認證，經(jīng)考核合格方可從事相應的醫(yī)療活動、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，并經(jīng)嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確?；颊甙踩桨?；科室需對項目的進展情況做好記錄工作?？浦魅螢楸O(jiān)管負責人，掌握開展情況，及時解決問題，保證項目順利實施、新業(yè)務的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止次項技術(shù)，及時上報科主任及醫(yī)務部等有關(guān)部門。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，省衛(wèi)生廳加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：a) 涉及重大倫理問題b) 高風險c) 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證d) 需要使用稀缺資源e) 衛(wèi)