【文章內(nèi)容簡介】 集中討論和科主任同意后，填寫《擬開展醫(yī)療新技術(shù)申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展。2．?dāng)M開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫(yī)務(wù)科后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向市/縣衛(wèi)生行政部門申報，由市衛(wèi)生局或省醫(yī)學(xué)會組織審核。審批通過后開展。3．?dāng)M開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程》進(jìn)行申報審批。（四）所需提交材料開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。報告內(nèi)容包括：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2．開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3．該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；4．開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6．其他需要說明的問題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級評估1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進(jìn)行分級評估。2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性等分為四個等級。（1）特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（2）國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（3）省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（4）院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。3．凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組及項目負(fù)責(zé)人三級管理體系。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情況的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，及時總結(jié)評估和提高。3．醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。4．新技術(shù)必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)科備案。對不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提供詳細(xì)的書面材料說明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。5．中期評估新技術(shù)實施過程中每年進(jìn)行一次總體評價。評價內(nèi)容應(yīng)包括：（1）新技術(shù)開展總體進(jìn)展情況，包括已開展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等；（2）新技術(shù)開展過程中的管理情況，包括實施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；（3）提出下一階段工作重點及應(yīng)注意的問題。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)。評價內(nèi)容基本同中期評估，但以評價新技術(shù)的社會效益為主。書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)部存檔。7．開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2．可能引起嚴(yán)重不良后果的；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。2．新技術(shù)獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)務(wù)科每年年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會評估通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（二）護(hù)理部應(yīng)對開展的護(hù)理新項目進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，按期進(jìn)行項目驗收。項目負(fù)責(zé)人定期向護(hù)理部書面報告新項目的實施情況。（三）對不能按期完成的護(hù)理新項目，項目申請人須向護(hù)理質(zhì)量管理委員會詳細(xì)說明原因，護(hù)理質(zhì)量管理委員會根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑、批評或處罰意見。（四）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護(hù)理部存檔備案。（五）護(hù)理部每年組織對護(hù)理新技術(shù)進(jìn)行篩選、評獎。LCHX—011：危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科上級醫(yī)師人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。五、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相應(yīng)部門。八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。LCHX—012：臨床輸血管理制度根據(jù)2012年8月1日施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制訂我院臨床用血管理制度。有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實掌握輸血的各種指征。病人輸血前應(yīng)做血型、輸血前檢查：包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體、肝功能的檢測()HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV)、血型血清學(xué)檢查等。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料核查。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，按臨床用血申請管理制度規(guī)定，報批后逐項填寫好《臨床輸血申請單》，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，僅僅電話及口頭申請預(yù)約不予受理。擇期手術(shù)病人用血量預(yù)計大于1600mL以上者，提前2天送血樣和輸血申請單到輸血科，并報送醫(yī)務(wù)科審批。預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書》，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字。《輸血治療知情同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費由預(yù)訂科室承擔(dān)。急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血前檢驗化驗單、血型化驗單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪護(hù)作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫申請單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時方可進(jìn)行交叉配血。1 兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并在醫(yī)院輸血管理系統(tǒng)上逐項登記配血試驗結(jié)果，并打印配血報告單。1凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：；、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，取血者在配血報告單（一式兩份）上簽字后方可發(fā)出。病人的陪護(hù)和家屬、實習(xí)生不能取血。1 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。1 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。1輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。1取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限為 4 小時。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：（1）、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。（2）、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。1輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科工作人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。1 輸血完畢后應(yīng)將血袋至少保存一天，并按規(guī)定進(jìn)行無害化集中處理。LCHX—014病歷書寫與管理制度病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及醫(yī)療過程的客觀記錄與文字見證。病歷作為醫(yī)療質(zhì)量的文字載體，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元。為加強(qiáng)病案管理，特制定本制度。一、病歷書寫制度病歷書寫要求按2010年版《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、2010年衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、2010年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。新入院病人24小時內(nèi)完成入院記錄，由住院醫(yī)師書寫并簽名。現(xiàn)病史不得完全從首次病程錄中拷貝。病程記錄包括病情變化，重要輔助檢查結(jié)果及其臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見及其執(zhí)行情況、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患方告知的重要事項等。首次病程錄要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院8小時內(nèi)完成，不得完全從入院記錄中拷貝。新入院病人48小時內(nèi)要有主治或以上醫(yī)師查房記錄，每周至少有1次主治醫(yī)師查房記錄和1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會