【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。新藥品、新器材的臨床驗(yàn)證不屬本規(guī)定的新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目。二、準(zhǔn)入制度(一) 準(zhǔn)入條件擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)遵守國(guó)家倫理道德要求，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目患者（家屬）知情同意制度。擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。(二)準(zhǔn)入程序申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，申報(bào)者應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報(bào)告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目責(zé)任人寫出書面報(bào)告。經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書》、《新項(xiàng)目、新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃書》，并附查新報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)教科；醫(yī)教科對(duì)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩＜椅瘑T會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批，院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。三、知情同意制度（一）為對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目開展患者(家屬)知情同意制度。（二）在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書》上簽宇后方可實(shí)施。四、新技術(shù)開展中評(píng)估、中止及重新開展該技術(shù)制度(一)新技術(shù)、新項(xiàng)目一經(jīng)開展，應(yīng)全面地對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性進(jìn)行跟蹤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。(二)每年醫(yī)教科組織專家委員會(huì)對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的情況，專家委員會(huì)提出評(píng)估意見，醫(yī)教科備案。(三)醫(yī)教科負(fù)責(zé)監(jiān)察項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同財(cái)務(wù)科、經(jīng)管辦對(duì)其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合評(píng)估，向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)存在問題的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止。(四)在開展過程中如有技術(shù)難度超出預(yù)料或出現(xiàn)缺陷等問題時(shí)，影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)及時(shí)中止該項(xiàng)目，必要時(shí)啟動(dòng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。醫(yī)教科組織專家委員會(huì)討論，分析原因，劃分責(zé)任，并下發(fā)中止（或終止）該項(xiàng)目的通知書。(五)在新技術(shù)、新項(xiàng)目開展中如需要改進(jìn)方法、增加或減少項(xiàng)目，需由項(xiàng)目責(zé)任人提出，科主任簽署意見后，書面形式報(bào)醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。(六)年終各科將對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目完成情況分析總結(jié)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須詳細(xì)說明原因。專家委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑、批評(píng)或處罰意見。(七)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目時(shí)限期滿后（一般為1～2年）或開展例數(shù)≥10例，科室寫出總結(jié)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)教科報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。(八)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，可能由于某種原因而采用了中止制度，如果條件成熟，仍可重新開展該技術(shù)。由項(xiàng)目責(zé)任人提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。五、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及損害處置預(yù)案擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方可繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。六、獎(jiǎng)懲與責(zé)任(一)醫(yī)院專家委員會(huì)對(duì)開展一年及其以上的技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，對(duì)取得良好社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。(二)凡未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)開展的新項(xiàng)目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即責(zé)令停止，由此引發(fā)的任何問題，由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。本辦法由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。查對(duì)制度一、臨床查對(duì)制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”【口服藥：三查：（１）擺藥后查對(duì)；（２）發(fā)藥前查對(duì)；（３）發(fā)藥時(shí)查對(duì)。五對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)日期時(shí)間。注射藥：三查：（１）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)方法】。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。二、輸血查對(duì)制度確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、記錄單、化驗(yàn)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、血型和診斷，采集血樣。醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請(qǐng)單、記錄單、化驗(yàn)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。三、手術(shù)查對(duì)制度手術(shù)前接患者時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)患者的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)患者的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)患者的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。四、發(fā)藥查對(duì)制度藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對(duì)病人姓名、藥品名稱、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)藥品的用法、數(shù)量是否與處方相符；查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽、藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤，經(jīng)以上核對(duì)無誤時(shí)方可將藥品發(fā)出。藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品等特殊管理藥品的處方應(yīng)查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。五、醫(yī)技檢查查對(duì)制度臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)：姓名、性別、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。影像檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的姓名、性別、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。放射線透視時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)；Ｘ線拍片診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出；特殊造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。放射、病理、心（腦、肌）電圖、核醫(yī)學(xué)、康復(fù)、超聲波、內(nèi)窺鏡、高壓氧等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單時(shí)，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、檢查或治療要求及部位等。檢查報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對(duì)。六、供應(yīng)室查對(duì)制度接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損及初步清潔處理情況。準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委發(fā)[2005]139號(hào)《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的要求，制定我院的醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時(shí)間及內(nèi)容（一）院前溝通：患者到我院來就診，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時(shí)就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。（二