【文章內容簡介】 段，稱為新技術、新項目。新藥品、新器材的臨床驗證不屬本規(guī)定的新技術、新項目項目。二、準入制度(一) 準入條件擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，應遵守國家倫理道德要求，充分尊重患者的知情權和選擇權，實行新技術、新項目患者（家屬）知情同意制度。擬開展的新技術、新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。擬開展的新技術、新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。(二)準入程序申報者應具有主治醫(yī)師或相當主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。 開展新技術、新項目之前，申報者應廣泛查閱國內外相關著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關資料)，制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內容應有詳細書面記錄，其結果由開展項目責任人寫出書面報告。經全科人員討論同意后，應詳細填寫《新技術、新項目申請書》、《新項目、新技術項目實施計劃書》，并附查新報告及相關資料送醫(yī)教科；醫(yī)教科對《新技術、新項目申請書》進行初審合格后，報請院專家委員會審核、評估，經論證同意后，報請院長審批，院長審批后方可實施。技術、新項目準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好，新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫(yī)教科存檔備案。三、知情同意制度（一）為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，實行新技術、新項目開展患者(家屬)知情同意制度。（二）在開展新技術、新項目前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術、新項目知情同意書》上簽宇后方可實施。四、新技術開展中評估、中止及重新開展該技術制度(一)新技術、新項目一經開展，應全面地對新技術、新項目的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性進行跟蹤，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。(二)每年醫(yī)教科組織專家委員會對開展的新技術、新項目例行檢查1次，項目負責人應詳細匯報新技術、新項目開展的情況，專家委員會提出評估意見，醫(yī)教科備案。(三)醫(yī)教科負責監(jiān)察項目的進展情況，會同財務科、經管辦對其社會效益和經濟效益進行綜合評估，向分管院長匯報，對存在問題的項目責令整改，直至終止。(四)在開展過程中如有技術難度超出預料或出現缺陷等問題時，影響到醫(yī)療質量和安全，應及時中止該項目，必要時啟動開展新技術、新項目風險預警機制和損害處置預案。醫(yī)教科組織專家委員會討論，分析原因，劃分責任，并下發(fā)中止（或終止）該項目的通知書。(五)在新技術、新項目開展中如需要改進方法、增加或減少項目，需由項目責任人提出，科主任簽署意見后，書面形式報醫(yī)教科進行重新審批。(六)年終各科將對新技術、新項目完成情況分析總結，報醫(yī)教科，醫(yī)教科對新技術、新項目完成情況進行統(tǒng)計。對不能按期完成的新項目，項目負責人須詳細說明原因。專家委員會有權根據具體情況，對項目申請人提出質疑、批評或處罰意見。(七)開展新技術、新項目項目時限期滿后（一般為1～2年）或開展例數≥10例，科室寫出總結報告，經醫(yī)教科報院領導批準后轉成常規(guī)技術項目。(八)開展新技術、新項目時，可能由于某種原因而采用了中止制度，如果條件成熟，仍可重新開展該技術。由項目責任人提出書面申請，報醫(yī)教科進行重新審批。五、開展新技術、新項目風險預警機制及損害處置預案擬開展的新技術、新項目因技術復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現事先難以預料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經現場經治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)教科或院領導。得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方可繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經治醫(yī)師或醫(yī)教科負責聯系以滿足診療要求。經治醫(yī)師對緊急意外情況后出現的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。六、獎懲與責任(一)醫(yī)院專家委員會對開展一年及其以上的技術、新項目項目進行評估，對取得良好社會和經濟效益的項目給予一定的獎勵。(二)凡未經醫(yī)院批準開展的新項目，一經發(fā)現立即責令停止，由此引發(fā)的任何問題，由當事人及其科室負責人承擔全部責任。本辦法由醫(yī)務處負責解釋。查對制度一、臨床查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”【口服藥：三查：（１）擺藥后查對；（２）發(fā)藥前查對；（３）發(fā)藥時查對。五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（１）查藥液是否有沉淀及變質；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法】。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。二、輸血查對制度確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單、記錄單、化驗單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號、血型和診斷，采集血樣。醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請單、記錄單、化驗單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。三、手術查對制度手術前接患者時應根據手術通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對患者的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術中切除病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，由手術護士簽字確認。術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號等基本信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。術后患者送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對患者的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。四、發(fā)藥查對制度藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥劑人員必須認真負責地檢查藥品的外觀質量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時應查對所發(fā)藥品的用法、數量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤，經以上核對無誤時方可將藥品發(fā)出。藥學人員對麻醉、精神藥品等特殊管理藥品的處方應查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內各科室領發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護士收到藥品后應當即點清藥品和數量。五、醫(yī)技檢查查對制度臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。影像檢查時，應對患者的姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。放射線透視時如有疑問，應及時請上級醫(yī)師核對；Ｘ線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出；特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準備工作是否落實等。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。放射、病理、心（腦、肌）電圖、核醫(yī)學、康復、超聲波、內窺鏡、高壓氧等部門在接受病人的標本檢查單、治療單時，要查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、檢查或治療要求及部位等。檢查報告發(fā)出前要仔細核對。六、供應室查對制度接受器械包時查對名稱、核定數量、性能、有無破損及初步清潔處理情況。準備器械包時，查對名稱、核定數量、性能、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發(fā)器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)患溝通制度為保護患者的合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質量，結合衛(wèi)計委發(fā)[2005]139號《關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的要求，制定我院的醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時間及內容（一）院前溝通：患者到我院來就診，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二