【文章內容簡介】 寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷應按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。對需取得患者書面同意方科進行的醫(yī)療活動，應由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權人的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、家族史，體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷，由醫(yī)師書寫簽字。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：要記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?？魄闆r（本科所見）應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，書寫24小時內入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。24小時內入出院（死亡）記錄，內容應包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，首次病程記錄，危重病人應有上級醫(yī)師查房記錄，有搶救的病人應有搶救記錄。再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。1首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。書寫日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對并為患者根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對危重患者，至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次?；颊呷朐汉蠡蚴中g后應連續(xù)記錄3天病程記錄。1因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。1有創(chuàng)診療操作記錄（如胸腔穿刺。腹腔穿刺等）必須有相應的記錄，應在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及換著一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。1科間、科內或全院性會診及危重、疑難病例討論、術前病例討論、死亡病例討論應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫會診記錄并簽字。各種討論專頁另附。手術病人的術前小結、術后記錄等，均應詳細地填入病程記錄內。手術記錄可專頁另附。1麻醉醫(yī)師應書寫麻醉術前訪視記錄，麻醉記錄，麻醉術后訪視記錄?？闪砹雾摗?手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方填寫手術安全核查記錄，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字，可另立單頁。1手術清點記錄由巡回護士在手術結束后及時完成。手術清點記錄另頁書寫。1凡交接病人分別由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師書寫交接班記錄。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內，每月1次，內容包括患者入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。1凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、?？苹蜣D院的記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查結果回報單按順序粘帖，各種知情同意書、談話記錄應附于病歷內。2出院記錄應在患者出院后24小時內完成，內容應包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。同時填寫死亡報告，一式三份留病歷一份，上報醫(yī)務科一份、交家屬一份。2需輸血治療患者應填寫輸血申請單、輸血治療知情同意書，超過24小時需要重現(xiàn)填寫。特殊檢查、特殊治療實施前應填寫相應的知情同意書。2病?；颊咝杓皶r下達病危通知書，一式兩份，一份交患者保存，另一份歸病例中保存。2按照規(guī)范書寫醫(yī)囑單，一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后據(jù)實補記。2中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。十三、交接班制度各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由科主任(或副主任、護士長)召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班治療護理情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時，并做好記錄。 各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 交班具體要求 (1)護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。 (2)交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 (3)護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。 (4)醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。 (5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。 (6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 (7)其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。十四、 醫(yī)療新技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合朔州市人民醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。 2 、凡開展或引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。 3 、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 新技術新項目要根據(jù)我院實際技術能力、條件（包括設施、設備），首先由所在科室就其安全性、有效性、適宜性包括倫理道德方面進行可行性論證，制定周密細致、確?；颊甙踩姆桨?。開展或引進新技術項目先由科室向醫(yī)務科提出申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由醫(yī)務科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向市衛(wèi)生局申報，由衛(wèi)生局組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。各科室申報材料完善后，由醫(yī)務科負責組織科技委員會有關專家在七個工作日日進行理論和技術論證，出具論證報告并填寫新技術項目認定表，經(jīng)分管院長批準，由醫(yī)務科報衛(wèi)生行政主管部門同意后方可實施。充分尊重患者的知情選擇權，病人的知情同意等相關資料保存完整，建立新開展的醫(yī)療技術檔案。十五、談話告知制度醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。 (1)主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于23次的談話。 (2)第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病情（危、重？），疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預后，病人可選擇的治療方案及大約費用，所用藥物的副作用，可能要做的進一步檢查，有關檢查的目的、危險程度及患者或家屬的意見等。并詳細記錄《醫(yī)患談話記錄》。 (3)第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，詳細填寫《醫(yī)患談話記錄》，必要時病人及家屬雙簽字。 (4) 第三次談話內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等（包括要求出院、轉院、放棄治療、搶救的病人）。 2 、術前談話告知制度 (1) 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，術前談話要突出手術的指針以及非手術治療的后果（預后0。同時簽署相關的手術、各種侵入性檢查/治療知情同意書。 (2) 手術談話記錄由術者負責，住院醫(yī)師記錄，兩人同時在場并簽字。 (3) 麻醉談話簽字必須由麻醉師負責。 (4) 嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。 (5) 術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新談話簽字方可繼續(xù)手術。 (6) 擇期手術（中等以上）、危重病人特殊人群病人（小兒、高齡、孕婦、有基礎疾病的一般手術病人）手術前必須有符合要求的術前討論討論。 (7) 特殊醫(yī)療服務談話簽字由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師負責，嚴禁弄虛作假（邀請上級醫(yī)院專家會診、實施手術；使用特殊器材、藥品等）。 (8) 違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。十四、臨床用血審核制度臨床輸血及血液成分必須由本院醫(yī)師提出申請，并詳細填寫配血單。全血或