【醫(yī)院】醫(yī)療規(guī)章制度核心制度(word檔)(編輯修改稿)
2025-05-30 11:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 任部分三類手術(shù)術(shù)者。任職 3 年以上者可擔(dān)任部分三類手術(shù)術(shù)者和上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念愂中g(shù)術(shù)者。 ③ 副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。 （三）手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對術(shù)前診斷、手 術(shù)指征、術(shù)前準備 、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。 ① 一、二類手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。 ② 疑難重癥及新開展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有院長、醫(yī)務(wù)處主任、有關(guān)科室的主任和護士長等人員參加的術(shù)前討論會，并報醫(yī)務(wù)處備案。 ③ 可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務(wù)處備案。必要時，應(yīng)報請院長審批。 ④ 一、二類急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長審批；三類急診手術(shù)由 副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時報請上級醫(yī)師復(fù)查審批。 ⑤ 病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報，并報請院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。 十、病歷書寫基本規(guī)范 病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。 醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ ICD10 和 ICD9CM3）標準或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認 的綜合征，要寫全名。 術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫 XX 術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。 病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。 病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責(zé)。 入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后 24 小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在 8 小時內(nèi)完成。 病程日志應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的 病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn) 72 小時允許 2～ 3 天記錄 1 次病程日志，慢性患者允許 5 天（含休息日）記錄 1 次。 階段小結(jié)：第 1 次階段小結(jié)應(yīng)在住院 4 周末完成；以后每月寫一次階段小結(jié)。 轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫 “ 轉(zhuǎn)科記錄 ” （轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫 “ 轉(zhuǎn)入記錄 ” ，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫 “ 交班記錄 ” ，接班醫(yī)師寫 “ 接班記錄 ” 。 1出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后 48 小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。 1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成， 要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。 1每一項記錄必須有日期、時間。用北京標準時間 24 小時方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如 19891219， 9： 20。 1各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認真書寫。 1病歷歸檔時間，每月 10 日前各科將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。 1對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟處罰。 1病歷管理嚴格執(zhí)行衛(wèi) 生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。 十一、臨床用血審核制度 受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗 ※ALT （在肝功能檢測范圍內(nèi)）、①HBSAg 、 ② 丙肝抗體、 ③ 梅毒抗體確診、 ④HIV 抗體。 各科室認真履行輸血告之義務(wù)，認真簽署《輸血治療同意書》；認真填寫《臨床輸血申請單》。 嚴格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過 2021 毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準（急診用血除外）。急診用血后按要求補辦手續(xù)。 認真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認真填寫《輸血記錄單》。用血科室 須認真填寫《患者輸血反應(yīng)回報單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。 嚴格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。 出現(xiàn)嚴重輸血反應(yīng)，必須及時報告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。 十二、準入制度 （一）執(zhí)業(yè)準入 醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書，并在當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門注冊，取得執(zhí)業(yè)證書，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動
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