【文章內(nèi)容簡介】 部分風險極大的疑難、重危病人 手術(shù)，需由科主任提出，由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會診討論決定。 術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前 3 天進行。 術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對策、檢查術(shù)前各項準備是否完善等。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。 大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)部審核，必要時報請業(yè)務(wù)院長批準后方可施行。夜急診時，須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。 術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽 字備案，必要時請病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，否則不可施行。 手術(shù)人員安排，嚴格按照各級醫(yī)生手術(shù)準入規(guī)定進行，各級醫(yī)生超范圍手術(shù)，需報請科主任批準?？浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字，方可送出。 四、死亡病例 討論 為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時總結(jié)診療經(jīng)驗，病人死亡后，科室要在 1 周內(nèi)完成死亡病例討論。 死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應(yīng)參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。 死亡病例討論應(yīng)專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見 14 及從中 吸取的教訓(xùn)等。除極個別確實存在明顯責任、技術(shù)因素，要追查當事人責任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓(xùn)，加強安全醫(yī)療的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。 死亡病例討論應(yīng)詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。 15 浙江省臺州醫(yī)院 醫(yī)師值班、交接班制度 各部門、各科室在非辦公時間及假日，必須設(shè)有值班醫(yī)師；各部門、各科室可根據(jù)實際情況，單獨或聯(lián)合值班。 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到達科室，接受各級醫(yī)師交班的各項醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況， 并作好床前交接。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)交清危重病員的病情、處理事項及尚待處理的工作。值班醫(yī)師應(yīng)重點對重危病員和急診入院病人作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記錄值班日志。 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理，必要時請三線值班參與處理。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士邀請時，應(yīng)立即前往視診。聯(lián)系工作、會議（僅限于院內(nèi)），必須向值班護士說明去向。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作；如因搶救病員未得休息，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。 每日晨，值班醫(yī)師在晨會上將病員情況重點向科室報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師必須保持通訊暢通，有責任將發(fā)生的特殊情況向主任或三線值班匯報、請示，參加急門診病員的搶救、會診。 交接班內(nèi)容：危重病員、新病人、手術(shù)病人、術(shù)后三天的病人、疑難病人及發(fā)生特殊情況的其他病人。 16 浙江省臺州醫(yī)院 手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級審批制度 為加強手術(shù)分級管理，確保手術(shù)（有創(chuàng)操作）安全，根據(jù)省廳有關(guān)規(guī)定，制 定本院手術(shù)（有創(chuàng)操作）審批制度。 一、外科手術(shù)審批 （一）手術(shù)分類及手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)分類參照《全國醫(yī)療服務(wù)項目新手術(shù)類別》為標準。 手術(shù)審批權(quán)限：醫(yī)院根據(jù)手術(shù)類別及外科醫(yī)師的技能確定手術(shù)審批主簽、副簽名單，副簽作為主簽不在院時，由科主任授權(quán)行使臨時手術(shù)審批權(quán)。一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批、主簽 ；三、四類手術(shù)由副主任以上醫(yī)師或科主任審批、主簽；手術(shù)審批者外出，尤其是四類手術(shù)主簽外出時，應(yīng)及時通知電腦室暫時 隱藏其審批權(quán)密碼，由科主任根據(jù)工作需要授權(quán)副簽臨時手術(shù)審批；主簽回院后，副簽的四類手術(shù)審批權(quán)自然終 止。 急診四類手術(shù)由外科三線值班審批。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生口頭匯報，事后補批。 （二）需片區(qū)院長審批的手術(shù) 毀損性手術(shù)：肢體、趾、指截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。 新開展手術(shù)：如新開展的介入治療。 特類手術(shù)；器管移植（角膜、心、肝、腎）。 重要器官移除：單腎切除；陰莖切除；未生育者：子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸 2/3 以上切除、上下頜骨切除 2/3 以上嚴重影響面容。 危重患者的三、四類手術(shù) ， 可能有生命危險者。 無家屬，需急診搶救的手術(shù)。 上報審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細填寫“重大、疑難手術(shù)審批單”上所列的各項內(nèi)容，并請科主任簽署意見，再予上報審批。 （三）各類手術(shù)審批者的職責 17 手術(shù)審批者應(yīng)對病人的手術(shù)指征、手術(shù)方式及所選擇手術(shù)時機負責； 手術(shù)審批者應(yīng)對手術(shù)醫(yī)師資格進行嚴格審核； 符合手術(shù)資格的醫(yī)師在實施審批通過的手術(shù)發(fā)生意外時，未請示手術(shù)審批者的，所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責；曾請示手術(shù)審批者，應(yīng)由手術(shù)審批者負責； 手術(shù)審批者須做好各自審批權(quán)密碼的保管工作，不得給他人使用，對簽署的各類手術(shù)應(yīng)負完全責任；各手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)審批者術(shù)前必須親自診察了解病人，在手術(shù)審批欄有親筆簽名，并確定參加手術(shù)人員名單。 （四）各級醫(yī)生手術(shù)資格確定的基本原則 低年資住院醫(yī)師（大學(xué)畢業(yè)三年內(nèi)，大專畢業(yè)四年內(nèi)，中專畢業(yè)五年內(nèi)）：在上級醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，熟練掌握 一類手術(shù)后，逐步開展二類手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師（大學(xué)畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)五年以上）：以熟練開展二類手術(shù)為主，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。 主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，爭取逐步開展四類手術(shù)。 正副主任醫(yī)師指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)，不斷開展新項目。 以上定義的各級醫(yī)師以醫(yī)院人事科文件聘任為準。 二、內(nèi)科有創(chuàng)操作審批 1. 心包穿刺術(shù)、胸骨骨髓池穿刺術(shù)、小腦延髓池穿刺術(shù)、膽道介入診斷治療、射頻消融術(shù)及經(jīng)血管放射介入診斷治療由副主任或以上醫(yī)師審批同意，主治或以上 醫(yī)師進行操作。 2. 冠脈造影和介入治療；肝腎活檢穿刺術(shù)、肝膿瘍穿刺術(shù)、心導(dǎo)管檢查術(shù)及永久性起搏器安置術(shù)，需科主任審批同意，由主治或以上醫(yī)師進行操作。 3. 胸腹水穿刺術(shù)、腰穿、恥骨上膀胱穿刺術(shù)及其它部位骨髓穿刺術(shù)，經(jīng)主治或以上醫(yī)師審批同意，由住院醫(yī)師操作。 4. 進修實習(xí)醫(yī)生須在帶教老師指導(dǎo)下方可進行“第 3 項”內(nèi)容操作。 18 浙江省臺州醫(yī)院 三級查房制度 一、主任（或副主任）醫(yī)師（首席醫(yī)師）查房： 主任（或副主任）醫(yī)師是醫(yī)療工作中的重要指導(dǎo)者、責任者，應(yīng)經(jīng)常巡視本科內(nèi)或本病區(qū)危重病人，并要定期進行查房和做到以下幾方面： 主任（或副主任）醫(yī)師每周全面查房一次，各級醫(yī)生及護士長、首席護士必須參加； 主任（或副主任）醫(yī)師查房時，重點巡視疑難危重病人、診斷不明病人，并及時明確地提出診療方案，指導(dǎo)和督促其診療方案的執(zhí)行； 主任（或副主任）醫(yī)師查房時，有責任對下級醫(yī)師的各項診療計劃和各項醫(yī)療記錄及時進行認真審查，對于不恰當?shù)脑\療措施予以及時糾正； 發(fā)現(xiàn)特別疑難病例應(yīng)及時請科內(nèi)或科外有關(guān)專家進行會診； 二、主治醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房：主治醫(yī)師負責本醫(yī)療組的醫(yī)療工作。主治醫(yī)師查房應(yīng)做到以下幾方面： 主治 醫(yī)師應(yīng)每日全面地查房； 主治醫(yī)師查房時，應(yīng)有住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加，對每個病人提出具體的診療計劃，指導(dǎo)、督促下級醫(yī)師執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)疑難重危病人，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，組織科內(nèi)有關(guān)人員會診； 主治醫(yī)師對本醫(yī)療組病人的診療計劃和各項醫(yī)療記錄的執(zhí)行或記載情況要認真檢查，并督促下級醫(yī)師及時完成，密切觀察病情，根據(jù)病情變化及時修訂診療計劃； 主治醫(yī)師對科內(nèi)或院內(nèi)專家大會診醫(yī)囑或主任（或副主任）醫(yī)師醫(yī)囑均要認真執(zhí)行。若有不同看法應(yīng)在會診時及時提出討論； 主治醫(yī)師有責 任指導(dǎo)提高下級醫(yī)師臨床診療操作技能。 三、住院醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師 /醫(yī)師）查房：住院醫(yī)師實行 24 小時負責制。查房應(yīng)做到以下幾方面： 住院醫(yī)師必須進行早查房和夜查房； 住院醫(yī)師查房時對所管的病人應(yīng)作全面認真地巡視，對各項醫(yī)療檢查要及時完成；對各種治療要適時進行；對各項醫(yī)囑要及時開出或停止； 住院醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師認真進行夜查房。根據(jù)查房發(fā)現(xiàn)情況及時匯報上 19 級醫(yī)師，并開出夜醫(yī)囑和認真寫好交班記錄； 住院醫(yī)師查房時有責任對實習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和各項檢查治療執(zhí)行情況進行檢查和 糾正，以保證病人的診療計劃及時全面地完成； 住院醫(yī)師對上級醫(yī)師的醫(yī)囑要認真、及時地執(zhí)行； 四、三級查房考核細則詳見《浙江省臺州醫(yī)院三級查房考核標準》。 浙江省臺州醫(yī)院三級查房考核標準 項目 分值(分 ) 考核細則 得分 扣分理由 一般要求 10 站位不準確，扣 5 分 儀表、衣著不整潔，扣 2 分 檢查工具不齊，扣 3 分 病史匯報 （住院醫(yī)師） 1