【文章內(nèi)容簡介】 有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 9. 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對科 別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 放射科 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 各科治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，查對極性、電流 量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ，查對名稱、消毒日期。 ，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病 房。 10 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷記錄應(yīng)用 藍(lán)色或藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練 、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 填寫《常規(guī)治療同意書》。 書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確， 首次病程錄 要求入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。入院病歷要求 24 小時(shí)內(nèi)完成。 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷， 科主任 或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 病人入院后，必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果 。要求入院后八小時(shí)內(nèi)完成 。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般病人可 2— 3 日寫一次 )，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載 科主任 、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。 手術(shù)病人的術(shù) 前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)并 另附手術(shù)記錄單。 階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼。 及時(shí)填寫《院內(nèi)感染調(diào)查表》（ 24 小時(shí)內(nèi)）。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診 計(jì)劃。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 中醫(yī)類別臨床醫(yī)師必須書寫中醫(yī)病歷 。 出院病歷及時(shí)整理，妥善保管。并于次月 16 日之前交往病案室。 11 交接班制度 各病室、急診科觀察室 實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班 醫(yī)生和 護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告病房工作 重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 交班具體要求 護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備 ，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 其它部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 12 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn) 衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)