醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表(編輯修改稿)
2025-09-16 16:53 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 用法、濃度；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、批號和失效期，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。（2）手術(shù)室：接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)；手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥；凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)；手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（3）藥房：配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（4）輸血科（血庫）：血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次；發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。查看相關科室醫(yī)務人員操作，考核執(zhí)行查對制度情況。9查對制度（5）檢驗科：采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的；收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符；檢驗后，查對目的、結(jié)果；發(fā)報告時，查對科別、病房。（6）病理科：收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液；制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報告時，查對單位。（7）影像科：檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的；治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量；發(fā)報告時，查對科別、病房。（8）理療科及針灸室：各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚；低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)；高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常；針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（9）心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等：檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的；診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；發(fā)報告時查對科別、病房。10醫(yī)患溝通制度（1）門診醫(yī)師在接診患者時，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。（2）病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。（3）醫(yī)護人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進行正式溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關問題。詢問病人，考核醫(yī)患溝通的時間、內(nèi)容、效果。10醫(yī)患溝通制度（4）患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。（5）患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。11手術(shù)分級管理制度《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》抽查病歷，考核醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師超范圍手術(shù)開展情況。12技術(shù)準入制度《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》查看病歷，考核有無未經(jīng)審批開展的技術(shù)項目。13病歷書寫基本規(guī)范與管理制度《江蘇省病歷書寫規(guī)范（四版）》查看運行病歷、歸檔病歷。附件2：常州市護理核心制度督查表序號制度名稱制度內(nèi)容督查方法1分級護理制度衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》隨機抽查護士對所負責的患者病情、護理措施的了解情況，抽查一級護理患者，護理措施是否到位。2查對制度（1）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄或打印服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。每天查房醫(yī)囑要總查對，臨時醫(yī)囑要班班查對，每周總核對醫(yī)囑一次。護士長原則上參加查房醫(yī)囑查對及必須參加每周總核對，每次查對要有登記及參與查對
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