醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表(編輯修改稿)
2025-09-16 16:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 用法、濃度；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)和失效期，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。（2）手術(shù)室：接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)；手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。（3）藥房：配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（4）輸血科（血庫(kù)）：血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次；發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。查看相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員操作，考核執(zhí)行查對(duì)制度情況。9查對(duì)制度（5）檢驗(yàn)科：采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?；收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符；檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果；發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（6）病理科：收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液；制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量；診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（7）影像科：檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的；治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量；發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（8）理療科及針灸室：各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚；低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)；高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常；針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（9）心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等：檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?；診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。10醫(yī)患溝通制度（1）門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。（2）病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。（3）醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者的提出的有關(guān)問(wèn)題。詢(xún)問(wèn)病人，考核醫(yī)患溝通的時(shí)間、內(nèi)容、效果。10醫(yī)患溝通制度（4）患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通等。（5）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。11手術(shù)分級(jí)管理制度《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》抽查病歷，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師超范圍手術(shù)開(kāi)展情況。12技術(shù)準(zhǔn)入制度《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》查看病歷，考核有無(wú)未經(jīng)審批開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目。13病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（四版）》查看運(yùn)行病歷、歸檔病歷。附件2：常州市護(hù)理核心制度督查表序號(hào)制度名稱(chēng)制度內(nèi)容督查方法1分級(jí)護(hù)理制度衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》隨機(jī)抽查護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者病情、護(hù)理措施的了解情況，抽查一級(jí)護(hù)理患者，護(hù)理措施是否到位。2查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄或打印服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。每天查房醫(yī)囑要總查對(duì)，臨時(shí)醫(yī)囑要班班查對(duì)，每周總核對(duì)醫(yī)囑一次。護(hù)士長(zhǎng)原則上參加查房醫(yī)囑查對(duì)及必須參加每周總核對(duì)，每次查對(duì)要有登記及參與查對(duì)
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