【文章內(nèi)容簡介】 記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 院外會診 本院不能解決的疑難病例，可請外院專家會診。由科主任提出申請，上報醫(yī)政科。醫(yī)政科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診人員、時間及需解決的疑難問題，并負責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，分管住院 12 醫(yī)師作會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)政科批準。 外出會診 外院請本院醫(yī)師會診者，由醫(yī)政科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，派遣副高級以上職稱人員前往會診。本院醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)醫(yī) 政科備案、同意后方可外出會診，且不能私自攜帶儀器、設(shè)備前往；執(zhí)行外省市會診任務(wù)，須經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)同意，外出會診人員不得在外院進行手術(shù)，如情況特殊，必須經(jīng)醫(yī)政科及主管院領(lǐng)導(dǎo)同意。 3 會診收費規(guī)定： 為進一步提高會診質(zhì)量，增強會診醫(yī)師的責(zé)任心和積極性，擬對我院有關(guān)會診采取如下收費標準： 科住院會診： 5元 /次，同一病例、同一會診科室最多收取 3次； 主治醫(yī)師會診： 10元 /次； 副主任醫(yī)師會診： 15元 /次； 主任醫(yī)師會診： 20元 /次； 說明： 因相關(guān)檢查不全，需待結(jié)果回報后再次會診者，按一次會診收費；會診醫(yī)師三次會診無法作出明確診斷或病情疑難時，會診醫(yī)師應(yīng)及時報請本科室上級醫(yī)師會診； 會診費用按規(guī)定不向患者收取，由申請會診科室發(fā)申請，會診后由雙方確認后，又申請科室從月獎金中劃撥給會診科室。會診收入由科主任統(tǒng)一支配。 此會診收費規(guī)定僅限于病房間會診，門急診、干部病房會診按原有制度執(zhí)行；院內(nèi)多科會診，按上述標準執(zhí)行；教學(xué)及示教形式的會診不執(zhí)行上述收費標準；電話會診屬不規(guī)范行為不允許收費；復(fù)合傷患者、危重癥患者、多系統(tǒng)疾病患者，入院前經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)或有關(guān)科室協(xié)商收入病房后，相關(guān)科室間會診不按此規(guī)定收費。 本規(guī)定解釋權(quán)由 醫(yī)政科負責(zé)。 九、 查對制度 （一） 臨床查對 制度 1. 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用 13 法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和 有 效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4. 采集標本時應(yīng) 查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 （二） 輸血查對 制度 1. 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 2. 醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。 3. 輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。 4. 輸 血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。 5. 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯 氣泡 、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證 的情況。 7. 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 8. 輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診 /病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 （三） 手術(shù)查對 制度 1. 手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部 14 位、麻醉方法及麻醉 用藥。 3. 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。 4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 5. 凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。 6. 術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 7. 術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。 （四） 發(fā)藥查對 制度 1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng) 對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到 “ 四查十對 ” ：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 3. 藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五） 醫(yī)技檢查查對 制度 1. 臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 2. 影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng) 查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 15 （六） 供應(yīng)室查對 制度 1. 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況 。 2. 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期 。 3. 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期 。 4. 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 十、 病歷書寫與管理 制度 （一）病歷書寫基本要求 1 住院病歷資料內(nèi)容： 包括住院病歷首頁、入院記錄 ( 含再入院記錄 ) 、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄、病程記錄 (包括首次病程記錄、日常病程記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、上級醫(yī)師查房記錄、月小結(jié) ) 、入院 72 小時內(nèi)住院病人病情告知書、轉(zhuǎn)科病人的轉(zhuǎn)科記錄 ( 含轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入接受記錄 ) 、出院記錄、死亡記錄、病例討論記錄 ( 含危重、疑難病例討論、死亡病例討論 ) 、手術(shù)病人的麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、 疼痛治療同意書、手術(shù)前討論、手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、會診記錄、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、一般護理記錄、危重患者護理記錄、各種特殊治療記錄、特殊檢查 (治療 )知情同意書、各種醫(yī)學(xué)影像檢查報告、各種檢驗報告、病理報告、醫(yī)院輸血治療申請書、輸血同意書、住院患者授權(quán)委托書、病危通知單、住院證及其他有關(guān)醫(yī)療文件資料等。 2 基本要求： 根據(jù)天津市衛(wèi)生局醫(yī)政處修訂的《天津市病歷書寫及質(zhì)量管理標準 2020 年 (修訂本 )》 要求書寫。 住院病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在對病人醫(yī)療過程中形成的文字等資料的總和，書寫時應(yīng)按照患者或家屬提供的病情和病程發(fā)展情況，及檢查情況按時間順序進行書寫，要求客觀、準確、真實、及時、完整。 住院病歷應(yīng)體現(xiàn) 醫(yī)務(wù)人員對病人的醫(yī)療全過程，從對病人的病史采集、查體、診斷、治療計劃的實施到病情變化和轉(zhuǎn)歸情況。 3 書寫要求： 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征及疾病名稱等可以使用外文。 16 書寫住院病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水筆，上級醫(yī)師審簽用紅墨水筆。 住院病歷書寫應(yīng)在完善病史采集、結(jié)合已做的檢查、查體、擬定檢查方案、診療計劃和確定入院初步診斷后進行書寫。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。 書寫過程中出現(xiàn)錯字 、非醫(yī)學(xué)術(shù)語等需要修正時，不得采用涂、粘、劃圈或刮除等方法掩蓋或去除原來字跡，應(yīng)按“規(guī)范”要求進行修改。已完成的住院病歷不得因各種原因進行篡改。 入院記錄應(yīng)在患者入院后 24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后由接診醫(yī)師在 8 小時內(nèi)及時完成；病程記錄應(yīng)每天記錄 1 次，病情危、重患者、應(yīng)隨時記錄病情變化情況；康復(fù)期和慢性病病情穩(wěn)定者可隔日記錄一次病程；特殊病 (如精神病、外傷、腦血管疾病康復(fù)治療，住院時間較長者 ) 可一周記錄 12 次；住院時間超過 1 個月應(yīng)書寫月小結(jié)；搶救病人記錄 (包括搶救后死亡的臨終記 錄 ) 應(yīng)在 6 小時內(nèi)完成搶救記錄；手術(shù)記錄應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成；出院病程記錄應(yīng)在病人出院當(dāng)日完成。 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的實習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過在醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方能書寫病歷。 患者入院 48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；人院 3日內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查房，危重患者及時查房并應(yīng)隨時查看病人。 當(dāng)日住院病程應(yīng)體現(xiàn)病人的主要癥狀、體征、查體及主要輔助檢查、治療措施。 住院病人出院必須有上級醫(yī)師指示意見；患者或家屬自動要求出院必須有病人或家屬簽字。 3. 10 現(xiàn)崗病歷、終末病歷均應(yīng)按要求順序排列，病人住院期間的各項檢查結(jié)果應(yīng)在檢查結(jié)果回報后按要求及時粘貼，并標出時間、標本及檢查項目。病人出院后各項檢查結(jié)果應(yīng)及時歸檔。 3. 11 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 (如特殊檢查、有創(chuàng)操作、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 )應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。 （二）病案形 成過程中各級醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 為保證病案質(zhì)量，搞好病案管理工作，全院各有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切協(xié)作，共同負責(zé)，作為一項整體工作來共同完成。 17 1 院領(lǐng)導(dǎo)對病案工作全面部署，抓好病案書寫質(zhì)量和病案管理，把病案工作擺到議事日程，督促檢查病案管理和病案管理委員會的工作。 2 科主任和主治醫(yī)師負責(zé)保證本科病案書寫符合質(zhì)量要求。檢查住院醫(yī)師書寫的病案質(zhì)量，幫助他們掌握病案書寫的知識和要求。熟悉有關(guān)病案的一切規(guī)章制度；經(jīng)常與病案管理科聯(lián)系并配合工作，提出病案書寫或管理方面的建議和意見。 3 住院醫(yī)師，既是病案的書寫者，又是病案的使用者，因此臨床醫(yī)師應(yīng)以極端負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度進行病案信息的采集和書寫，熟練地掌握病案書寫的規(guī)則和要求。遵守病案管理的各項規(guī)章制度，按時完成病案記錄，愛護病案，防止丟失破損，保證病案資料的完整。 4 護理部的責(zé)任：護理記錄是病案的重要組成部分，護理人員要認真做好各項護理記錄，要準確、規(guī)范。保管病案是護理人員的另一重大責(zé)任。住院期間的病案由護理人員負責(zé)保管，護士應(yīng)維護病案形成中的完整與安全。不得外借，更不準將病案交給病人或家屬。病人要求復(fù)印病案，需由醫(yī) 務(wù)人員攜帶病案陪同病人去復(fù)印。病人出院時，將病案按出院病案排列順序整理好病案，與病案管理人員做好交接手續(xù)并簽字。 5 各科檢驗、放射、實驗室的檢查報告單是病案的重要資料，要求醫(yī)技科室及時準確發(fā)出報告，不得積壓、送錯，造成病案殘缺不全。 十一、 交接班制度 （一）醫(yī)師值班、交接班制度 為保證住院患者治療工作的連續(xù)性及同步性，在經(jīng)治醫(yī)師不在班期間（如夜間、節(jié)假日、公休日等）應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師并與經(jīng)治醫(yī)師做好交接班工作，具體要求是： 1 值班工作制度 各臨床及醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員從事診療活動，必須遵照有關(guān)法律、法規(guī)要求 ，不能安排進修醫(yī)師以及本院尚未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的人員（包括研究生、新參加工作醫(yī)技人員）單獨值班。上述人員應(yīng)在本科有資質(zhì)醫(yī)（技）師指導(dǎo)下從事醫(yī)療工作。 各科室必須保證第二值班制度的落實，按醫(yī)院規(guī)定第二值班醫(yī)師必須由主治以上人員承擔(dān)，二班人員院內(nèi)去向應(yīng)告知本病區(qū)醫(yī)師及護士；公休日及法定節(jié)假日 24小時保證不間斷。 值班醫(yī)生應(yīng)接受各級經(jīng)治醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，負責(zé)了解危重患者、搶救患者及術(shù)后復(fù)蘇患者的情況，并給以相應(yīng)的處理，負責(zé)各項臨時