【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 院外會(huì)診 本院不能解決的疑難病例，可請(qǐng)外院專家會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，上報(bào)醫(yī)政科。醫(yī)政科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診人員、時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院 12 醫(yī)師作會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)政科批準(zhǔn)。 外出會(huì)診 外院請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診者，由醫(yī)政科根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，派遣副高級(jí)以上職稱人員前往會(huì)診。本院醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)醫(yī) 政科備案、同意后方可外出會(huì)診，且不能私自攜帶儀器、設(shè)備前往；執(zhí)行外省市會(huì)診任務(wù)，須經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)同意，外出會(huì)診人員不得在外院進(jìn)行手術(shù)，如情況特殊，必須經(jīng)醫(yī)政科及主管院領(lǐng)導(dǎo)同意。 3 會(huì)診收費(fèi)規(guī)定： 為進(jìn)一步提高會(huì)診質(zhì)量，增強(qiáng)會(huì)診醫(yī)師的責(zé)任心和積極性，擬對(duì)我院有關(guān)會(huì)診采取如下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 科住院會(huì)診： 5元 /次，同一病例、同一會(huì)診科室最多收取 3次； 主治醫(yī)師會(huì)診： 10元 /次； 副主任醫(yī)師會(huì)診： 15元 /次； 主任醫(yī)師會(huì)診： 20元 /次； 說(shuō)明： 因相關(guān)檢查不全，需待結(jié)果回報(bào)后再次會(huì)診者，按一次會(huì)診收費(fèi)；會(huì)診醫(yī)師三次會(huì)診無(wú)法作出明確診斷或病情疑難時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師會(huì)診； 會(huì)診費(fèi)用按規(guī)定不向患者收取，由申請(qǐng)會(huì)診科室發(fā)申請(qǐng)，會(huì)診后由雙方確認(rèn)后，又申請(qǐng)科室從月獎(jiǎng)金中劃撥給會(huì)診科室。會(huì)診收入由科主任統(tǒng)一支配。 此會(huì)診收費(fèi)規(guī)定僅限于病房間會(huì)診，門(mén)急診、干部病房會(huì)診按原有制度執(zhí)行；院內(nèi)多科會(huì)診，按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；教學(xué)及示教形式的會(huì)診不執(zhí)行上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；電話會(huì)診屬不規(guī)范行為不允許收費(fèi)；復(fù)合傷患者、危重癥患者、多系統(tǒng)疾病患者，入院前經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)或有關(guān)科室協(xié)商收入病房后，相關(guān)科室間會(huì)診不按此規(guī)定收費(fèi)。 本規(guī)定解釋權(quán)由 醫(yī)政科負(fù)責(zé)。 九、 查對(duì)制度 （一） 臨床查對(duì) 制度 1. 開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行 “ 三查七對(duì) ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用 13 法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和 有 效期，注意藥物配伍禁忌，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4. 采集標(biāo)本時(shí)應(yīng) 查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。 （二） 輸血查對(duì) 制度 1. 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 2. 醫(yī)護(hù)人員或者專門(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 3. 輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí) Rh(D)檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。 4. 輸 血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。 5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯 氣泡 、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或其他須查證 的情況。 7. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 8. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 （三） 手術(shù)查對(duì) 制度 1. 手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部 14 位、麻醉方法及麻醉 用藥。 3. 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。 4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。 5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。 6. 術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。 7. 術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。 （四） 發(fā)藥查對(duì) 制度 1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng) 對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到 “ 四查十對(duì) ” ：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 3. 藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五） 醫(yī)技檢查查對(duì) 制度 1. 臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)：姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過(guò)指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 2. 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng) 查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 15 （六） 供應(yīng)室查對(duì) 制度 1. 接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況 。 2. 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以及送消毒的日期 。 3. 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期 。 4. 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 十、 病歷書(shū)寫(xiě)與管理 制度 （一）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 1 住院病歷資料內(nèi)容： 包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄 ( 含再入院記錄 ) 、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、病程記錄 (包括首次病程記錄、日常病程記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、月小結(jié) ) 、入院 72 小時(shí)內(nèi)住院病人病情告知書(shū)、轉(zhuǎn)科病人的轉(zhuǎn)科記錄 ( 含轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入接受記錄 ) 、出院記錄、死亡記錄、病例討論記錄 ( 含危重、疑難病例討論、死亡病例討論 ) 、手術(shù)病人的麻醉計(jì)劃、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、 疼痛治療同意書(shū)、手術(shù)前討論、手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、會(huì)診記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、各種特殊治療記錄、特殊檢查 (治療 )知情同意書(shū)、各種醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、各種檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、醫(yī)院輸血治療申請(qǐng)書(shū)、輸血同意書(shū)、住院患者授權(quán)委托書(shū)、病危通知單、住院證及其他有關(guān)醫(yī)療文件資料等。 2 基本要求： 根據(jù)天津市衛(wèi)生局醫(yī)政處修訂的《天津市病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 2020 年 (修訂本 )》 要求書(shū)寫(xiě)。 住院病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人醫(yī)療過(guò)程中形成的文字等資料的總和，書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)按照患者或家屬提供的病情和病程發(fā)展情況，及檢查情況按時(shí)間順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，要求客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整。 住院病歷應(yīng)體現(xiàn) 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的醫(yī)療全過(guò)程，從對(duì)病人的病史采集、查體、診斷、治療計(jì)劃的實(shí)施到病情變化和轉(zhuǎn)歸情況。 3 書(shū)寫(xiě)要求： 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征及疾病名稱等可以使用外文。 16 書(shū)寫(xiě)住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，上級(jí)醫(yī)師審簽用紅墨水筆。 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)在完善病史采集、結(jié)合已做的檢查、查體、擬定檢查方案、診療計(jì)劃和確定入院初步診斷后進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字 、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等需要修正時(shí)，不得采用涂、粘、劃圈或刮除等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡，應(yīng)按“規(guī)范”要求進(jìn)行修改。已完成的住院病歷不得因各種原因進(jìn)行篡改。 入院記錄應(yīng)在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后由接診醫(yī)師在 8 小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成；病程記錄應(yīng)每天記錄 1 次，病情危、重患者、應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化情況；康復(fù)期和慢性病病情穩(wěn)定者可隔日記錄一次病程；特殊病 (如精神病、外傷、腦血管疾病康復(fù)治療，住院時(shí)間較長(zhǎng)者 ) 可一周記錄 12 次；住院時(shí)間超過(guò) 1 個(gè)月應(yīng)書(shū)寫(xiě)月小結(jié)；搶救病人記錄 (包括搶救后死亡的臨終記 錄 ) 應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄；手術(shù)記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成；出院病程記錄應(yīng)在病人出院當(dāng)日完成。 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方能書(shū)寫(xiě)病歷。 患者入院 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；人院 3日內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查房，危重患者及時(shí)查房并應(yīng)隨時(shí)查看病人。 當(dāng)日住院病程應(yīng)體現(xiàn)病人的主要癥狀、體征、查體及主要輔助檢查、治療措施。 住院病人出院必須有上級(jí)醫(yī)師指示意見(jiàn)；患者或家屬自動(dòng)要求出院必須有病人或家屬簽字。 3. 10 現(xiàn)崗病歷、終末病歷均應(yīng)按要求順序排列，病人住院期間的各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)在檢查結(jié)果回報(bào)后按要求及時(shí)粘貼，并標(biāo)出時(shí)間、標(biāo)本及檢查項(xiàng)目。病人出院后各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)歸檔。 3. 11 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、有創(chuàng)操作、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。 （二）病案形 成過(guò)程中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 為保證病案質(zhì)量，搞好病案管理工作，全院各有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切協(xié)作，共同負(fù)責(zé)，作為一項(xiàng)整體工作來(lái)共同完成。 17 1 院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作全面部署，抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理，把病案工作擺到議事日程，督促檢查病案管理和病案管理委員會(huì)的工作。 2 科主任和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)保證本科病案書(shū)寫(xiě)符合質(zhì)量要求。檢查住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病案質(zhì)量，幫助他們掌握病案書(shū)寫(xiě)的知識(shí)和要求。熟悉有關(guān)病案的一切規(guī)章制度；經(jīng)常與病案管理科聯(lián)系并配合工作，提出病案書(shū)寫(xiě)或管理方面的建議和意見(jiàn)。 3 住院醫(yī)師，既是病案的書(shū)寫(xiě)者，又是病案的使用者，因此臨床醫(yī)師應(yīng)以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行病案信息的采集和書(shū)寫(xiě)，熟練地掌握病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)則和要求。遵守病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)完成病案記錄，愛(ài)護(hù)病案，防止丟失破損，保證病案資料的完整。 4 護(hù)理部的責(zé)任：護(hù)理記錄是病案的重要組成部分，護(hù)理人員要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，要準(zhǔn)確、規(guī)范。保管病案是護(hù)理人員的另一重大責(zé)任。住院期間的病案由護(hù)理人員負(fù)責(zé)保管，護(hù)士應(yīng)維護(hù)病案形成中的完整與安全。不得外借，更不準(zhǔn)將病案交給病人或家屬。病人要求復(fù)印病案，需由醫(yī) 務(wù)人員攜帶病案陪同病人去復(fù)印。病人出院時(shí)，將病案按出院病案排列順序整理好病案，與病案管理人員做好交接手續(xù)并簽字。 5 各科檢驗(yàn)、放射、實(shí)驗(yàn)室的檢查報(bào)告單是病案的重要資料，要求醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)出報(bào)告，不得積壓、送錯(cuò)，造成病案殘缺不全。 十一、 交接班制度 （一）醫(yī)師值班、交接班制度 為保證住院患者治療工作的連續(xù)性及同步性，在經(jīng)治醫(yī)師不在班期間（如夜間、節(jié)假日、公休日等）應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師并與經(jīng)治醫(yī)師做好交接班工作，具體要求是： 1 值班工作制度 各臨床及醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵照有關(guān)法律、法規(guī)要求 ，不能安排進(jìn)修醫(yī)師以及本院尚未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的人員（包括研究生、新參加工作醫(yī)技人員）單獨(dú)值班。上述人員應(yīng)在本科有資質(zhì)醫(yī)（技）師指導(dǎo)下從事醫(yī)療工作。 各科室必須保證第二值班制度的落實(shí)，按醫(yī)院規(guī)定第二值班醫(yī)師必須由主治以上人員承擔(dān)，二班人員院內(nèi)去向應(yīng)告知本病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士；公休日及法定節(jié)假日 24小時(shí)保證不間斷。 值班醫(yī)生應(yīng)接受各級(jí)經(jīng)治醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，負(fù)責(zé)了解危重患者、搶救患者及術(shù)后復(fù)蘇患者的情況，并給以相應(yīng)的處理，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)