醫(yī)療核心制度匯編(編輯修改稿)
2025-02-09 00:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 ? 臨床科室 ? 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 ? 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ? 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ? 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 ? 手術(shù)室 ? 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 ? 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 ? 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 ? 藥房 ? 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ? 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 ? 輸血科 ? 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 ? 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 ? 檢驗(yàn)科 ? 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 ? 檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ? 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 ? 發(fā)報告時，查對科別、病房。 ? 病理科 ? 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 ? 制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 ? 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ? 發(fā)報告時，查對單位。 ? 放射科 ? 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ? 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ? 發(fā)報告時，查對科別、病房。 ? 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 ? 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ? 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ? 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 ? 供應(yīng)室 ? 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ? 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ? 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ? 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） ? 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ? 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? 發(fā)報告時查對科別、病房。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ? 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ? 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 ? 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見 …… 等，由醫(yī)師書寫簽字。 ? 書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后 24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 ? 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的
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