【文章內(nèi)容簡介】 或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的用品及診療方法，應(yīng)禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。在進(jìn)行各種診療操作時，要核對清楚患者的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴(yán)防差錯。三、臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對 ”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要核查清楚。非搶救口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法等不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。搶救時，對口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對方可使用。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應(yīng)暫時停止，并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時再執(zhí)行。四、手術(shù)室查對制度手術(shù)室接患者時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、眼位及相關(guān)標(biāo)志。查對手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師手術(shù)前認(rèn)真填寫手術(shù)確認(rèn)單，再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。關(guān)閉切口前核對縫針、器械、敷料等數(shù)目與術(shù)前是否相符。術(shù)中使用各種安瓿制劑時，應(yīng)仔細(xì)核對，使用完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。手術(shù)采取的標(biāo)本，須由護(hù)士與手術(shù)者核對后再填寫病理單送檢。五、相關(guān)科室查對制度檢驗科查對制度⑴采集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢驗項目。⑵送檢標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有條碼標(biāo)識，微生物檢驗申請單應(yīng)逐項填寫。⑶收集標(biāo)本時，查對標(biāo)本是否全部貼有條碼。⑷經(jīng)查對如標(biāo)本不符合要求或條碼標(biāo)識不清楚，檢驗人員可電話聯(lián)系或要求病區(qū)護(hù)士重新采集標(biāo)本。⑸檢驗時，再次查對條碼信息與標(biāo)本是否相符。⑹檢驗后，由主管檢驗師以上人員對檢驗報告進(jìn)行審核。審核后向各病區(qū)發(fā)放報告。病理科查對制度⑴收集標(biāo)本時，查對科室、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。⑵制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量、臨床診斷、病理診斷。⑶發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。⑷癌癥及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。放射科查對制度⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。⑵出具報告時，查對患者照片姓名、年齡、片號、部位及檢查目與檢查是否一致，診斷結(jié)果與照片反映的結(jié)果是否一致，并集體閱片，兩名醫(yī)生簽字。⑶發(fā)報告時，查對取片卡與照片、患者姓名、年齡等信息是否一致。功能檢查室查對制度（適用于特檢室及心電圖室）⑴檢查前，查對科別、床號、住院或門診號、姓名、性別、檢查目的。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。⑶發(fā)報告時，再次核對以上信息。藥房查對制度堅持四查十對查處方：對科別、姓名、年齡；查藥品：對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌：對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對用藥診斷。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫患者姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點清藥品和數(shù)量。各種制劑在配置時，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥、配方后和煎前必須有專人。十一、手術(shù)安全核查制度一、實施范圍手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于眼科各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 二、內(nèi)容及流程⑴至病房接患者時:病房護(hù)士及手術(shù)室人員確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)標(biāo)識、過敏史、術(shù)前抗菌藥物使用情況等信息，并與患者及家屬核對后簽字確認(rèn)。⑵麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查單》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、靜脈通道建立、影像學(xué)資料情況等內(nèi)容。⑶手術(shù)開始前：手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師報告。⑷患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者姓名、性別、年齡、病案號、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、清點手術(shù)用物、檢查皮膚完整性、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。⑸手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查單》上簽名。⑹手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。三、基本要求⑴病區(qū)手術(shù)患者均配戴腕帶作為身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 ⑵手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查單》。⑶術(shù)中用藥、輸液、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。⑷住院患者《手術(shù)安全核查單》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查單》歸入門診?？撇v中保存。⑸手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。⑹各醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。十二、手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，不同級別醫(yī)師完成相應(yīng)類別手術(shù)，確保醫(yī)療安全。為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求， 結(jié)合各醫(yī)院實際情況，制定本規(guī)范。一、手術(shù)分級主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：(1)一級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。(2)二級手術(shù)：手術(shù)有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(3)三級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。(4)四級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、新開展的大型手術(shù)、科研項目、疑難重癥或破壞性重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。（3）副主任醫(yī)師①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師①低年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上者。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握部分一級手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級部分手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展一級手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握一級手術(shù)基礎(chǔ)上，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展部分二級手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：掌握二級部分手術(shù)基礎(chǔ)上，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展某些三級手術(shù)。⑤低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分三級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。⑦主任醫(yī)師：熟練完成三級手術(shù)。完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，結(jié)合各院情況特制定《醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入》制度：一、醫(yī)療新技術(shù)項目是指該項目在該醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。各臨床科室開展新增診療科目和醫(yī)療新項目前，應(yīng)以正式文件的形式向主管行政部門提出書面申請。二、各科室要嚴(yán)格按照本科室業(yè)務(wù)工作范圍和診療常規(guī)開展相應(yīng)的檢查、治療項目，掌握本科室檢查、治療項目的開展情況并嚴(yán)格檢查把關(guān)。三、凡新引進(jìn)或開發(fā)的檢查、治療項目，在施用于臨床前，須經(jīng)本科室討論通過，向院醫(yī)務(wù)部提出書面申請，科主任簽字，并填寫《普瑞眼科醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)申請審核論證表》，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論后，按照以下流程實施操作：（一）如屬第一類醫(yī)療技術(shù)，則由醫(yī)務(wù)部整理申請材料然后組織《學(xué)術(shù)委員會》討論審核授權(quán)后，方可開展本項新技術(shù)。（二）如屬第二類醫(yī)療技術(shù)，則應(yīng)在衛(wèi)生行政部門制定的框架和流程下，在醫(yī)務(wù)部指導(dǎo)下，填寫《第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核申請書》，并由醫(yī)務(wù)部向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可開展本項新技術(shù)。四、科室擬開展的新的檢查、治療項目的申請報告，要注明本項目的名稱、來源或依據(jù)、技術(shù)要點及可靠性、適應(yīng)癥，科室技術(shù)力量配備情況及注意事項，禁忌要求，醫(yī)療新技術(shù)風(fēng)險防范預(yù)案等。并建立新技術(shù)的管理檔案。五、各級醫(yī)師、醫(yī)技人員在開展經(jīng)過批準(zhǔn)的新檢查、治療項目時，應(yīng)按照《普瑞眼科手術(shù)分級目錄》中所界定的人員權(quán)限進(jìn)行開展，并要掌握本項目的治療、診斷原理，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，熟練掌握操作要領(lǐng)，熟悉本項目的注意事項和禁忌要求，認(rèn)真執(zhí)行操作常規(guī)，確保醫(yī)療安全。六、凡未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自開展治療、檢查項目的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室及責(zé)任人予以查處，對由于擅自開展未經(jīng)批準(zhǔn)的治療、檢查項目引起的醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療差錯的，由責(zé)任者個人承擔(dān)全部責(zé)任。十四、危急值報告制度為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)