【文章內容簡介】 或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的用品及診療方法，應禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。在進行各種診療操作時，要核對清楚患者的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防差錯。三、臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應核對患者姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要核查清楚。非搶救口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法等不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對方可使用。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫時停止，并及時向有關醫(yī)師提出，待得到解決時再執(zhí)行。四、手術室查對制度手術室接患者時，必須根據(jù)手術通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、眼位及相關標志。查對手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。手術護士、手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師手術前認真填寫手術確認單，再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。關閉切口前核對縫針、器械、敷料等數(shù)目與術前是否相符。術中使用各種安瓿制劑時，應仔細核對，使用完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術完畢后方可丟失。手術采取的標本，須由護士與手術者核對后再填寫病理單送檢。五、相關科室查對制度檢驗科查對制度⑴采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢驗項目。⑵送檢標本應新鮮，收集方法和安放容器應正確，標本容器上應有條碼標識，微生物檢驗申請單應逐項填寫。⑶收集標本時，查對標本是否全部貼有條碼。⑷經(jīng)查對如標本不符合要求或條碼標識不清楚，檢驗人員可電話聯(lián)系或要求病區(qū)護士重新采集標本。⑸檢驗時，再次查對條碼信息與標本是否相符。⑹檢驗后，由主管檢驗師以上人員對檢驗報告進行審核。審核后向各病區(qū)發(fā)放報告。病理科查對制度⑴收集標本時，查對科室、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。⑵制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量、臨床診斷、病理診斷。⑶發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。⑷癌癥及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。放射科查對制度⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。⑵出具報告時，查對患者照片姓名、年齡、片號、部位及檢查目與檢查是否一致，診斷結果與照片反映的結果是否一致，并集體閱片，兩名醫(yī)生簽字。⑶發(fā)報告時，查對取片卡與照片、患者姓名、年齡等信息是否一致。功能檢查室查對制度（適用于特檢室及心電圖室）⑴檢查前，查對科別、床號、住院或門診號、姓名、性別、檢查目的。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。⑶發(fā)報告時，再次核對以上信息。藥房查對制度堅持四查十對查處方：對科別、姓名、年齡；查藥品：對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌：對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對用藥診斷。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時應呼叫患者姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內各科室領發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護士收到藥籃后應當即點清藥品和數(shù)量。各種制劑在配置時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥、配方后和煎前必須有專人。十一、手術安全核查制度一、實施范圍手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于眼科各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 二、內容及流程⑴至病房接患者時:病房護士及手術室人員確認患者姓名、性別、年齡、病案號、手術標識、過敏史、術前抗菌藥物使用情況等信息，并與患者及家屬核對后簽字確認。⑵麻醉實施前：手術醫(yī)師（術者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方按《手術安全核查單》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、靜脈通道建立、影像學資料情況等內容。⑶手術開始前：手術醫(yī)師（術者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方共同核查患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉師報告。⑷患者離開手術室前：手術醫(yī)師（術者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方共同核查患者姓名、性別、年齡、病案號、實際手術方式、術中用藥、清點手術用物、檢查皮膚完整性、確認患者去向等內容。⑸手術醫(yī)師（術者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方確認后分別在《手術安全核查單》上簽名。⑹手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。三、基本要求⑴病區(qū)手術患者均配戴腕帶作為身份識別信息的標識以便核查。 ⑵手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查單》。⑶術中用藥、輸液、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。⑷住院患者《手術安全核查單》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查單》歸入門診專科病歷中保存。⑸手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。⑹各醫(yī)院相關職能部門應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十二、手術分級管理制度手術分級制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，不同級別醫(yī)師完成相應類別手術，確保醫(yī)療安全。為了確保手術安全和手術質量，加強各醫(yī)院和醫(yī)師的手術管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求， 結合各醫(yī)院實際情況，制定本規(guī)范。一、手術分級主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：(1)一級手術：手術風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。(2)二級手術：手術有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。(3)三級手術：手術風險較高、過程較復雜，難度較大的手術。(4)四級手術：風險高、過程復雜、新開展的大型手術、科研項目、疑難重癥或破壞性重大手術。二、手術醫(yī)師分級（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內。②高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上。（3）副主任醫(yī)師①低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。②高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師①低年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師3年以內。②高年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師3年以上者。三、各級醫(yī)師手術范圍①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握部分一級手術。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級部分手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下開展一級手術。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握一級手術基礎上，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展部分二級手術。④高年資主治醫(yī)師：掌握二級部分手術基礎上，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展某些三級手術。⑤低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展三級手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分三級手術、新開展的手術和科研項目手術。⑦主任醫(yī)師：熟練完成三級手術。完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。十三、新技術和新項目準入制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求，結合各院情況特制定《醫(yī)療新技術準入》制度：一、醫(yī)療新技術項目是指該項目在該醫(yī)療機構范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術。各臨床科室開展新增診療科目和醫(yī)療新項目前，應以正式文件的形式向主管行政部門提出書面申請。二、各科室要嚴格按照本科室業(yè)務工作范圍和診療常規(guī)開展相應的檢查、治療項目，掌握本科室檢查、治療項目的開展情況并嚴格檢查把關。三、凡新引進或開發(fā)的檢查、治療項目，在施用于臨床前，須經(jīng)本科室討論通過，向院醫(yī)務部提出書面申請，科主任簽字，并填寫《普瑞眼科醫(yī)院醫(yī)療新技術申請審核論證表》，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討論后，按照以下流程實施操作：（一）如屬第一類醫(yī)療技術，則由醫(yī)務部整理申請材料然后組織《學術委員會》討論審核授權后，方可開展本項新技術。（二）如屬第二類醫(yī)療技術，則應在衛(wèi)生行政部門制定的框架和流程下，在醫(yī)務部指導下，填寫《第二類醫(yī)療技術臨床應用能力審核申請書》，并由醫(yī)務部向當?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準后，方可開展本項新技術。四、科室擬開展的新的檢查、治療項目的申請報告，要注明本項目的名稱、來源或依據(jù)、技術要點及可靠性、適應癥，科室技術力量配備情況及注意事項，禁忌要求，醫(yī)療新技術風險防范預案等。并建立新技術的管理檔案。五、各級醫(yī)師、醫(yī)技人員在開展經(jīng)過批準的新檢查、治療項目時，應按照《普瑞眼科手術分級目錄》中所界定的人員權限進行開展，并要掌握本項目的治療、診斷原理，嚴格選擇適應癥，熟練掌握操作要領，熟悉本項目的注意事項和禁忌要求，認真執(zhí)行操作常規(guī)，確保醫(yī)療安全。六、凡未經(jīng)批準而擅自開展治療、檢查項目的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對責任科室及責任人予以查處，對由于擅自開展未經(jīng)批準的治療、檢查項目引起的醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療差錯的，由責任者個人承擔全部責任。十四、危急值報告制度為進一步提高醫(yī)療質