【文章內(nèi)容簡介】 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行討論。會診制度普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行。會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負主要責任。(7)危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治?？苾?nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務(wù)部批準并做好登記，按標準收費。(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補辦手續(xù)。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。會診時應(yīng)注意的事項(1)會診科應(yīng)嚴格掌握會診指征。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。（二）適用范圍 急、重危病人的搶救（三）要求(1)搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。(2)如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。(3)當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科負責人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負責安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報告后，應(yīng)立即向主管院長匯報，并通知有關(guān)搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負責組織落實。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進工作。手術(shù)審批分級制度手術(shù)審批權(quán)限1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。手術(shù)人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。凡危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任，同時報醫(yī)務(wù)部和院長批準。重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案。實施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。手術(shù)分級：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。手術(shù)準入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準入工作。對各級醫(yī)師進行準入考核時請注意以下事項：1．將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。3．準入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40％。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。3．2．4醫(yī)師越級手術(shù)的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。４．非常見手術(shù)的準入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準并在其手術(shù)通知單上簽字。5．新技術(shù)的準入：按外科技術(shù)準入文件規(guī)定執(zhí)行。6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準入的基礎(chǔ)條件必須達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護理。(二)適用范圍1．特級護理(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級護理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求1．特別護理要求(1)專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2．一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4)做好與疾病有關(guān)的專科護理，防止護理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。4．三級護理要求(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理。1．級別(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。2．護理質(zhì)量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3