【文章內(nèi)容簡介】 。并參加全科查房。對一般患者住院 24 小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。重點關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。 下班前巡視重點患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。周末或節(jié)假日下班前重點查房，節(jié)假日休息超過 2 日應(yīng)安排來院查房。值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房；9 / 40（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論，認真聽取醫(yī)師和護士的匯報；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出的問題，側(cè)重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對診療計劃進行評定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準備工作。（三） 、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度每周查房 1－2 次，要求下級醫(yī)師及護士長必須參加，下級醫(yī)師做好準備工作如：病歷、X 光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。 對新入院患者及時查房；一般患者 48 小時內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時查房并明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項目。周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護士長對重點患者進行巡視。較長的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內(nèi)容：10 / 40（1）解決疑難病例；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，提高各級醫(yī)師診療水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進的檢測、診斷信息傳達給各級醫(yī)師。（5）征求病人對醫(yī)療、護理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。11 / 40四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應(yīng)進行疑難病例討論。疑難病例的范疇：(1)、門診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護人員參加；涉及多科疾病的需報醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準備，負責將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準備。疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負責介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。與會人員認真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結(jié)束時主持人做出總結(jié)。疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認真做好詳細記錄，要求全部或摘要歸入病歷內(nèi)。12 / 40五、危重病人搶救制度（一） 、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重病人；對危重病人的緊急救治屬于搶救范圍。（二） 、搶救分類及要求：一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報告醫(yī)務(wù)部，同時填寫“病情危重通知單” ?？萍墦尵龋河煽浦魅谓M織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組并報告醫(yī)務(wù)部。院級搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報告院長。（三） 、搶救準備：各病房搶救室（或監(jiān)護室） 、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。各科室應(yīng)對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。平時應(yīng)加強訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護人員熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。（四） 、搶救要求：參加搶救的醫(yī)護人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準確地進行搶救治療。在危重病人的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作、積極救治、嚴密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、13 / 40技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。搶救過程中醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對，并及時補記醫(yī)囑。搶救時應(yīng)安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報，并報告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報告總值班） 。對搶救病人的病情、搶救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時、準確、詳細、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。新入院或病情突變的危重病人、應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。搶救工作期間，藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、病人姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過，效果） 。搶救結(jié)束后應(yīng)認真總結(jié)經(jīng)驗。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部。14 / 40六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術(shù)安全，制定本制度。凡大、中型手術(shù)（相當于乙類以上） 、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)均需周密準備，進行術(shù)前討論。 討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項、護理要求等；以及向病人或其親屬知情告知的事項。（2）對于新開展、疑難的手術(shù)須進行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外， 對手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個較為準確的預(yù)測,形成手術(shù)操作意見。常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長、護士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的術(shù)前討論會，應(yīng)提前準備病歷資料，報告科主任 , 由科主任確定時間、地點 , 進行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士、麻醉師參加，必要時邀請相關(guān)科室醫(yī)護人員及醫(yī)務(wù)部參加。4 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細記錄，內(nèi)容包括：時間、地點、主持者及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。對風險較大的手術(shù)、新技術(shù)項目須由科室主任將討論結(jié)果報請主管院長批準。簡單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師對15 / 40術(shù)前診斷、術(shù)前準備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項、麻醉等予以確認簽字。16 / 40七、死亡病例討論制度在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》 ，對死亡案例進行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》 。醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。診治醫(yī)生在開具死亡證明書后 3 天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。 網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后 7 天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因） 。對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。 病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開展相關(guān)調(diào)查工作。 醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報告情況，并對醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報工作進行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因） 。（3）對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉17 / 40一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過 38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或 SARS的影象學(xué)特征，以及白細胞是否正常。 （4）醫(yī)學(xué)死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報員負責上網(wǎng)報告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。 （5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認。 （6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進行網(wǎng)絡(luò)直報。18 / 40八、值班、交接班制度科室值班人員負責非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認真填寫值班記錄。值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交班。正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負責全科病人的臨時性醫(yī)療工作和病人臨時病情的處理，嚴密觀察重危、手術(shù)后病人的病情變化，做好病程記錄；負責科間急會診；負責新入院病人的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負責檢查指導(dǎo)護士工作。值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總值班?？剖颐?