【文章內(nèi)容簡介】 核心制度 四 、 醫(yī)囑制度 長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。 長期備用醫(yī)囑： 常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者， 必要時(shí)用，有效時(shí)間在 24小時(shí)以上， 由 醫(yī)師注明停止時(shí)間方為失效 。 護(hù)理工作核心制度 四 、 醫(yī)囑制度 開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或 執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。 醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如 tid（每日三次）、 q4h(每4小時(shí)一次 )、 im（肌肉注射）、 iv(靜脈注射 )等。 藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL (OH)3， FeSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明片、丸、毫升。 護(hù)理工作核心制度 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。 護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者 狀態(tài)下 不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。 護(hù)理工作核心制度 四、醫(yī)囑制度 1 醫(yī)囑不能涂改 ,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填 “取消 ” 字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 1開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 1 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑， 夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 1 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑 ，重新開具醫(yī)囑。 護(hù)理工作核心制度 四、醫(yī)囑制度 1 一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。 但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 1 每周 由病區(qū)護(hù)士長組織 對 醫(yī)囑總查對一次 。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理工作核心制度 五、口頭醫(yī)囑制度 除搶救患者外，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 (口頭醫(yī)囑限于緊急情況下的急救 ) 對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)向醫(yī)生重述，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥名、劑量、用法等， 避免使用片、支等來表示所使用藥物的劑量。 護(hù)理工作核心制度 五、口頭醫(yī)囑制度 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng) 暫 保留用過的空 液體 瓶、 安瓿等，經(jīng)兩人核對無誤后方可棄去。 醫(yī)生應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。 護(hù)理工作核心制度 六、危重病人搶救制度 提高醫(yī)護(hù)人員的 搶救意識 和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。 各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。 臨床護(hù)士遇有危重病人，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作。 醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等 ，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。 嚴(yán)密觀察病情 ，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。 護(hù)理工作核心制度 六、危重病人搶救制度 重癥患者需要做輔助檢查時(shí)，必須由醫(yī)護(hù)人員陪同。 在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍，兩人核對后方可執(zhí)行，保留小藥瓶，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽名。 搶救結(jié)束后 ，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作 ，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 護(hù)理工作核心制度 七、護(hù)理安全不良事件報(bào)告管理制度 凡 病人在就診或住院期間發(fā)生用藥錯(cuò)誤、非難免壓瘡、跌倒 /墜床、管路滑脫、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、意外傷害（主要包括自殺、走失、燙傷等）以及其他與病人安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件。分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。 護(hù)理工作核心制度 七、護(hù)理安全不良事件報(bào)告管理制度 不良事件分級 1） 警告事件 —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 2不良事件 —— 在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 3） 未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 4） 隱患事件 —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 護(hù)理工作核心制度 七 、護(hù)理安全不良事件報(bào)告管理制度 護(hù)理不良事件報(bào)告流程 1） 發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知 主管醫(yī)師（或 值班醫(yī)師 ），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施， 最大限度地減少對患者的傷害程度， 并在護(hù)理記錄單 （或交班報(bào)告單） 上 真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。 2） 護(hù)士長應(yīng) 及時(shí)了解情況，于 24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào) ，以引起每位護(hù)理人員的重視。 護(hù)士長及時(shí)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件 護(hù)理工作核心制度 七、護(hù)理安全不良事件報(bào)告管理制度 發(fā)生的原因， 對采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí) 制定整改措施， Ⅲ 和 Ⅳ 級不良事件 3個(gè)工作日以內(nèi)、 Ⅰ 級和 Ⅱ 級在 2個(gè)工作日內(nèi)填 報(bào)《 護(hù)理不良事件報(bào)告表 》，通過不良事件上報(bào) 系統(tǒng)上報(bào)并紙質(zhì)上報(bào)。 3）護(hù)理部仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期進(jìn)行原因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。 護(hù)理工作核心制度 七、護(hù)理安全不良事件報(bào)告管理制度 管理 堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則（主要指 Ⅲ Ⅳ 級不良事件）。 對主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件（ Ⅲ 、 Ⅳ 級事件 的 人員和 科室，每上報(bào)一件，醫(yī)院給予 10元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì) 各科室對護(hù)理不良事件，及時(shí)、定期總結(jié)（每季度、每半年、每年），提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。 護(hù)理工作核心制度 八、危重患者護(hù)理管理制度 正確安置患者，備好搶救儀器和物品。 在執(zhí)行診療護(hù)理操作前認(rèn)真核對患者姓名及腕帶信息。 嚴(yán)密觀察危重患者意識、生命體征、皮膚、粘膜、口腔、肢體活動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師 并給予相應(yīng)處理。 掌握患者主要治療、護(hù)理及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) ，做好預(yù)防性護(hù)理，完善 護(hù)理記錄， 記錄內(nèi)容、搶救 時(shí)間要與醫(yī)生記錄相符。 保證各種管路暢通并妥善固定，防止管路滑脫。做到管路標(biāo)識準(zhǔn)確清晰，銜接正確牢固。觀察引流物色、量、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。 認(rèn)真做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。 護(hù)理工作核心制度 八、危 重患者護(hù)理管理制度 及時(shí)正確采集各種 血、尿、便、痰、引流液等 標(biāo)本，及時(shí)送檢 保證病人安全，對躁動(dòng)、意識不清等患者應(yīng)有床檔 防護(hù)， 必要時(shí)給予適當(dāng)約束，避免墜床。 9