核心制度(醫(yī)務科)(編輯修改稿)
2025-01-25 20:44 本頁面
【文章內容簡介】 同意或需越級使用的，需向科主任匯報，處方量不得超過 1日用量，并做好相關病歷記錄。 三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。 重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。 免疫功能低下患者伴發(fā)感染。 病歷書寫與管理制度 病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，反映了醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。 病歷書寫的意義 書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作 是培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員臨床思維能力的基本方法 是提供醫(yī)務人員業(yè)務水平的重要途徑 是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一 一、病歷的類型與組成 二、病歷書寫原則與基本要求 三、病歷書寫內容要求與格式 病歷的類型與組成 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷的類型 按種類 分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。 按時間 運行病歷 終末病歷 病 歷 的 組 成 一、門（急）診病歷的組成 （手冊封面） （檢驗報告） 二、住院病歷的組成 病案首頁 入院記錄 病程記錄 ：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等 疑難病例討論記錄 病情評估評分表 院感病歷 手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉后訪視記錄 出院記錄或死亡記錄 死亡病例討論記錄 輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護理記錄） 1特殊檢查（治療）同意書 1病危（重）通知書 1輔助檢查報告單 1醫(yī)學影像檢查資料 1體溫單 1醫(yī)囑單 1病重（危）患者護理記錄（護理記錄單） 1其他的護理記錄（危重交接、手術交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等） 1護理評估表 病歷書寫原則 客觀、 真實、 準確、 及時、 完整、 規(guī)范 病歷書寫基本要求 規(guī)定的時間內由符合資質的醫(yī)務人員完成。 、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。 ，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 ，應當用雙線劃在錯字
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