【文章內(nèi)容簡介】 來確定和報告用藥錯誤。 該程序包括定義、 用標(biāo)準(zhǔn) 格式進(jìn)行登記、 報告和分析。 目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型 來預(yù)防用藥錯誤， 改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯誤。 重要的是 要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。 改進(jìn)工作著眼于要對員工進(jìn)行有計劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)師 都要參與培訓(xùn)。 十、建立藥品召回制度 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、 發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問 題、 事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時， 按照既定的原則、 程序和方法， 收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。 十一、實(shí)施用藥動態(tài)分析制度 藥劑科按照規(guī)定， 每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用 藥結(jié)構(gòu)情況， 從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計分析， 及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使 用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 十二、 嚴(yán)格監(jiān)督考核。 把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的 重要標(biāo)準(zhǔn)，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術(shù)檔案，并作為個人晉 升、評聘職稱的參考。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0018 含興奮劑藥品臨床使用管理制度 為規(guī)范對含興奮劑藥品的使用， 切實(shí)保證含興奮劑藥品的合理使用和 安全，加強(qiáng)對我院含有興奮劑藥品的管理，根據(jù)《反興奮劑條例》和《衛(wèi) 生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知》 的要求， 特 制定本制度，內(nèi)容如下。 一、 依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的含有興奮劑目錄所列物質(zhì)藥 品名單，由藥劑科我院制定含興奮劑藥品目錄，并根據(jù)實(shí)際使用情況，定 期調(diào)整。 二、我院麻醉藥品和精神藥品管理小組負(fù)責(zé)含興奮劑藥品使用的管 理，督促檢查各科室制度的落實(shí)情況。 三、 藥劑科在購入含興奮劑藥品時， 應(yīng)按規(guī)定貼有“運(yùn)動員慎用”字樣， 否則不予購入和銷售使用。 四、 醫(yī)師為運(yùn)動員開具處方時， 應(yīng)當(dāng)首選不含興奮劑目錄所列禁用物 質(zhì)的藥品；確需使用含有這類藥品的，應(yīng)當(dāng)告知其藥品性質(zhì)和使用后果， 并按規(guī)定讓運(yùn)動員簽署知情同意書，并在處方上注明“運(yùn)動員”字樣。 五、 藥劑科藥學(xué)人員在為患者發(fā)放含興奮劑的藥品時， 也應(yīng)當(dāng)注意核 實(shí)其是否為運(yùn)動員，防止運(yùn)動員非法使用興奮劑。 六、為患者開具的蛋白同化制劑、肽類激素的處方應(yīng)保存兩年。 違反以上管理制度者， 將根據(jù)實(shí)際情況給予院內(nèi)通報批評等處罰， 造 成嚴(yán)重后果的，責(zé)令暫停 6 個月以上 1 年以下執(zhí)業(yè)活動。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0010 合理用藥制度 一、隨著新藥的迅猛發(fā)展，臨床用藥品種數(shù)不斷增多，藥物治療的處 方配伍復(fù)雜。為提高藥物療效，避免不合理用藥，臨床藥師要深入臨床， 加強(qiáng)醫(yī)藥合作，開展合理用藥工作。 二、在醫(yī)療工作中積極推廣《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療 保險用藥目錄》 本院藥事管理委員會要根據(jù)本院及本地區(qū)藥物資源的實(shí) 。 際情況遴選出《本院基本用藥目錄》，定期制定和修訂《本院基本用藥目 錄》和協(xié)定處方，組織臨床用藥的評價，不斷引進(jìn)效價比高的藥品品種， 并淘汰效價比低的藥品。 三、藥師在調(diào)配處方過程中應(yīng)做到嚴(yán)格審查、準(zhǔn)確調(diào)配，發(fā)現(xiàn)處方用 藥或用法有不妥當(dāng)之處， 應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系， 避免由于藥物不良相互 作用和其它不合理用藥情況造成的藥害， 減少藥源性疾病的發(fā)生。 藥師發(fā) 藥時要堅持核對制度， 發(fā)藥同時， 要切實(shí)作好對病人的用藥注意事項等交 待工作。 四、加強(qiáng)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)監(jiān)察 工作制度》 積極收集住院及門診病人的藥品不良反應(yīng)資料， ， 并做好分析、 總結(jié)和上報工作。 五、做好藥師下臨床工作，按照《藥師下臨床工作制度》，積極參與 臨床藥物治療方案的合理選擇、 危重病例討論及院內(nèi)重大搶救工作。 以藥 物動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，開展治療藥物的監(jiān)測，協(xié)助臨床合理使用藥物，以 達(dá)到個體化給藥的目的。 六、 積極開展治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物流行病學(xué)的分析和研究工 作；做好上市后藥品的藥物監(jiān)測和再評價工作。特別是對抗生素類、抗腫 瘤藥物、心血管類藥物等，要做到經(jīng)常分析和研究。對門診處方和住院病 人的藥物治療方案， 至少每半年進(jìn)行合理用藥分析。 其分析結(jié)果作為醫(yī)療 質(zhì)量管理考核的指標(biāo)之一。 七、積極開展臨床合理用藥咨詢工作，對醫(yī)護(hù)人員、病人及病。人家 屬提出的用藥問題必須做到有問必答， 并盡可能提供相關(guān)資料。 對不能當(dāng) 場回答的問題應(yīng)留下病人的聯(lián)系方式，查到確切資料后再提供給病人。 八、做好合理用藥宣傳工作。向病人和社會宣傳合理用藥知識；主辦 2009 年 6 月修訂 《藥訊》，向臨床醫(yī)護(hù)人員宣傳合理用藥資料和新藥情報，以促進(jìn)全社會 的合理用藥水平。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0019 高危藥品管理制度 高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、 易危害人體的藥品。 為促進(jìn)該 藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制訂如下管理制度。 一、 高危險藥品包裹高濃度電解質(zhì)制劑、 肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品 等，具體品種見附錄。 二、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。 三、 高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目， 設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥 學(xué)人員注意。 四、 高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證， 有確切適應(yīng)癥時才能 使用。 五、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。 六、加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。 七、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并 定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。 八、 新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證， 引進(jìn)后要及時將藥品信息告 知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。 附錄： 附錄 10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣 注射液、胰島素制劑、維庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán) 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素 D、絲裂霉素、 平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長 春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、 他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氟他胺、曲普瑞林、順鉑、卡鉑、奧沙利 鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0020 藥品價格管理制度 一、 嚴(yán)格執(zhí)行政府定價、 政府指導(dǎo)價和四川省衛(wèi)生廳藥品集中招標(biāo) （掛 網(wǎng)）公示的價格。低于公示采購價購進(jìn)的藥品按購進(jìn)價順加 15%作為零 售價。 二、按照有關(guān)調(diào)價規(guī)定對有關(guān)調(diào)價藥品，及時處理、認(rèn)真執(zhí)行、不得 拖延。 三、做到每一個藥品的價格有據(jù)可查。 四、在價格執(zhí)行中，如遇政府定價與招標(biāo)掛網(wǎng)不相符時，采取就低不 就高的原則。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0022 藥品淘汰制度 一、 嚴(yán)格執(zhí)行法定淘汰， 對國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號的 藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。 二、在院藥品，如符合以下條件者，報送藥事委員會討論予以淘汰。 藥品雖然有效但不良反應(yīng)（主要為毒副反應(yīng)）大，對患者有不可 逆轉(zhuǎn)的危害性； 藥品雖有一定療效或療效較差，但有一定的不良反應(yīng)（主要為毒 副反應(yīng)） ，且已有較好的藥品可以代替； 藥品無療效或療效不確，較長時間藥廠不生產(chǎn)，醫(yī)生也已不用； 雖然已進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄,但長期（6 個月）呆滯不用,報送藥事委 員會討論予以淘汰。 三、四川省統(tǒng)一招標(biāo)采購落標(biāo)品種，按規(guī)定予以淘汰，不再使用。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0015 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度 藥品不良反應(yīng)定義： 合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無 關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 一、認(rèn)真貫徹《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》 ，積極做好本單 位使用的藥品不良反應(yīng)收集、報告工作。 二、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作， 發(fā)現(xiàn)病人在用藥過程中 出現(xiàn)一切與用藥目的無關(guān)的異常情況，仔細(xì)觀察、診斷，并填好不良反應(yīng) 報告表。 三、藥品不良反應(yīng)報告，按《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》所 規(guī)定的時限上報。 四、 應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員通報有關(guān)藥品的不良反應(yīng)， 以保障患者用藥安 全。 五、 在本地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的指導(dǎo)下， 積極參加或組織醫(yī)院藥 品不良反應(yīng)學(xué)術(shù)活動。 六、負(fù)責(zé)所在片區(qū)的不良反應(yīng)監(jiān)察員收集、整理藥品不良反應(yīng)，并及 時上報。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0016 醫(yī)院抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警制度 一、運(yùn)用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控臨床科室藥品使用，每季度一次匯總、分 析，由藥劑部門及時將結(jié)果上報醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 二、 嚴(yán)格控制臨床科室藥品收入占醫(yī)療收入比例， 凡超過科室規(guī)定的 醫(yī)藥比例時， 由職能部門向該科室發(fā)送預(yù)警通知， 組織相關(guān)人員調(diào)查超常 原因，客觀分析，制定整改措施。并將科室藥品比例納入科主任及醫(yī)師個 人績效考核。 三、 職能部門每季度組織一次對超過 200 元的門診處方進(jìn)行統(tǒng)計、 分 析，研究用藥合理性，對用藥不合理的科室、醫(yī)師發(fā)送預(yù)警通知，每季度 向藥事管理委員會匯報一次。 四、藥劑科對醫(yī)院每季度藥品使用總金額排名前 10 位的藥品（重點(diǎn) 是抗菌藥物）進(jìn)行排序統(tǒng)計，由臨床藥師進(jìn)行循證用藥分析，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān) 控。對超常用藥，按照限量采購原則進(jìn)行限量控制。 五、 藥劑科及質(zhì)管部每月對門診處方和住院病歷進(jìn)行分析調(diào)查， 及時 登記抗菌藥物使用情況， 并進(jìn)行備案， 對臨床不合理用藥每季度進(jìn)行一次 點(diǎn)評， 將科室和醫(yī)生不合理用藥情況每月上報質(zhì)管部， 由質(zhì)管部對科室作 出整改意見，并上報經(jīng)管辦納入績效考核。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0025 住院病人自備藥品制度 住院病人自備藥品制度 一、原則上不使用住院病人使用自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病 情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的某些個別特殊情況下，方 可按照醫(yī)囑使用。 病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)由藥學(xué)部門積極組織供藥。 病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。 二、如該藥符合使用指征，應(yīng)由病人履行“住院病人使用自備藥品責(zé) 任書”，尤其是藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。 三、若需由病房護(hù)士保管的“自備藥”，則應(yīng)在責(zé)任書中記錄清楚“自 備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、效期等。 四、藥物配制和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對及配伍禁忌。 五、不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的藥物。 六、醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：0023 特殊劑型、 特殊劑型、劑量規(guī)格藥品采購制度 按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》 ：同一通用名稱藥品的品種，注射劑型