【正文】 變、產(chǎn)生沉淀等變質(zhì)藥品應(yīng)立即截留，并進(jìn)行登記、報(bào)告。 六、 對(duì)醫(yī)院自制制劑應(yīng)進(jìn)行批批檢驗(yàn)， 并有檢驗(yàn)過程記錄和檢驗(yàn)結(jié)果 報(bào)告。 七、經(jīng)常深入臨床科室，收集藥品質(zhì)量和不良反應(yīng)情況。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：001 藥事管理委員會(huì)工作制度 藥事與藥物治療管理委員會(huì)（組）負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥 品和合理用藥。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）設(shè)主任一名，副主任若干名。設(shè)立由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、檢 驗(yàn)、臨床及感染科專家組成的合理用藥監(jiān)督小組。 需要醫(yī)院管理部門強(qiáng) 有力和明確的支持。 組織相關(guān)專家評(píng)價(jià)藥品臨床療效與安全性， 對(duì)不合理用藥提 出干預(yù)和改進(jìn)措施； 督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化 管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識(shí)教育，監(jiān)督、檢查、 指導(dǎo)和考核本機(jī)構(gòu)臨床各科室用藥情況，提出改進(jìn)意見； 編輯出版本機(jī)構(gòu)藥品信息通訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：003 處方質(zhì)量評(píng)價(jià)制度 為了規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和 安全，保障患者用藥安全、有效，依據(jù)《處方管理辦法》 ，特制定本制度。 每張?zhí)幏絻H限一名患者的用藥。如有修改，須在修改處簽名并注明修改日 期。 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒，嬰幼兒寫日、月齡，必要 時(shí)要注明體重。 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排 列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、 后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 1 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的 式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán) 后， 才可開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方， 但不得為自己開具該類藥 品處方。 2009 年 6 月修訂 藥房有權(quán)拒絕調(diào)配超權(quán)限處方和院外處方。 三、 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通 用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量以克（g） 、毫克（mg） 、微克（?g） 、納克（ng）為單位；容量以升 （L） 、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU） 、單位(U)；中藥飲片以克（g） 為單位。 五、處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量； 對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 注明理由。 處方審核后發(fā) 現(xiàn)有上述相關(guān)問題存在，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方。 七、定期分析處方存在各類問題的原因，并提出合理性改進(jìn)意見。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0015 新藥采購審批制度 新藥采購審批制度 一、新藥是指本院未使用過的藥品。 三、各臨床、醫(yī)技應(yīng)根據(jù)本專業(yè)實(shí)際情況，經(jīng)過縝密調(diào)查和研究，綜 合考慮各項(xiàng)因素，慎重提出新藥采購申請(qǐng)。 五、在新藥提請(qǐng)藥事委員會(huì)會(huì)議審議之前，從有無引進(jìn)的必要、是否 是醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷品種、是否屬省藥品網(wǎng)上采購品種等方面綜合考慮， 對(duì)申請(qǐng)藥品進(jìn)行篩選，確定提交藥事委員會(huì)會(huì)議審議品種。 七、經(jīng)藥事委員會(huì)批準(zhǔn)采購的新藥由藥劑科按有關(guān)規(guī)定組織采購。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0016 臨時(shí)用藥采購管理制度 為了滿足來我院診療的門診或住院患者因病情治療所需， 以及突發(fā)公 共衛(wèi)生事件緊急用藥，且無替代藥品時(shí)，將采用以下臨時(shí)購藥方式。 二、申請(qǐng)人將書面申請(qǐng)報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，交藥劑科。 四、為避免過期失效等損失，申請(qǐng)人要負(fù)責(zé)所申購藥品的使用。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0017 執(zhí)行國(guó)家藥品集中招標(biāo)采購政策措施一、 及時(shí)從網(wǎng)上及其他渠道收集藥品集中招標(biāo)采購信息。 二、定期組織藥品采購人員、庫房保管人員學(xué)習(xí)有關(guān)文件，領(lǐng)會(huì)有關(guān) 文件精神。 四、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策和四川省藥品集中招標(biāo)采購限定價(jià)格。 六、 積極搞好藥品陽光采購工作， 按時(shí)上報(bào)藥品集中招標(biāo)采購的有關(guān) 數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人 員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人 用藥的安全性負(fù)責(zé)。藥學(xué)部門 在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)組織有效的供應(yīng)。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用 藥或更改、停用藥物，必須在病歷中做出分析記錄。 醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字 留樣，藥學(xué)人員須在核對(duì)處方簽字后方可發(fā)藥。醫(yī)師、護(hù)士、藥 師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實(shí)地執(zhí)行。 各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué) 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字、病區(qū)藥房負(fù) 責(zé)人簽字、藥劑科主任簽字并加蓋藥學(xué)部簽章，并各保留一份，附每次領(lǐng) 藥品有明細(xì)（包括名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、效期等信息）。 藥劑科應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。 藥劑科在收到 ADR 報(bào)告表或報(bào)告電話后，藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào) 告的當(dāng)日） 前往調(diào)查， 要與臨床醫(yī)師溝通， 降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)， 分析因果， 填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。 臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng) 的治療及預(yù)后情況。 醫(yī)務(wù)處及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī) 師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。 該程序包括定義、 用標(biāo)準(zhǔn) 格式進(jìn)行登記、 報(bào)告和分析。 重要的是 要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。 十、建立藥品召回制度 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、 發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問 題、 事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)， 按照既定的原則、 程序和方法， 收回藥品。 十一、實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度 藥劑科按照規(guī)定， 每月定期向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用 藥結(jié)構(gòu)情況， 從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使 用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的 重要標(biāo)準(zhǔn)，定期公示不合理用藥情況，記入個(gè)人技術(shù)檔案，并作為個(gè)人晉 升、評(píng)聘職稱的參考。 一、 依據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的含有興奮劑目錄所列物質(zhì)藥 品名單，由藥劑科我院制定含興奮劑藥品目錄，并根據(jù)實(shí)際使用情況，定 期調(diào)整。 三、 藥劑科在購入含興奮劑藥品時(shí)， 應(yīng)按規(guī)定貼有“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣， 否則不予購入和銷售使用。 五、 藥劑科藥學(xué)人員在為患者發(fā)放含興奮劑的藥品時(shí)， 也應(yīng)當(dāng)注意核 實(shí)其是否為運(yùn)動(dòng)員，防止運(yùn)動(dòng)員非法使用興奮劑。 違反以上管理制度者， 將根據(jù)實(shí)際情況給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)等處罰， 造 成嚴(yán)重后果的，責(zé)令暫停 6 個(gè)月以上 1 年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。為提高藥物療效，避免不合理用藥，臨床藥師要深入臨床， 加強(qiáng)醫(yī)藥合作，開展合理用藥工作。 際情況遴選出《本院基本用藥目錄》，定期制定和修訂《本院基本用藥目 錄》和協(xié)定處方，組織臨床用藥的評(píng)價(jià)，不斷引進(jìn)效價(jià)比高的藥品品種， 并淘汰效價(jià)比低的藥品。 藥師發(fā) 藥時(shí)要堅(jiān)持核對(duì)制度， 發(fā)藥同時(shí)， 要切實(shí)作好對(duì)病人的用藥注意事項(xiàng)等交 待工作。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)監(jiān)察 工作制度》 積極收集住院及門診病人的藥品不良反應(yīng)資料， ， 并做好分析、 總結(jié)和上報(bào)工作。 以藥 物動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，開展治療藥物的監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床合理使用藥物，以 達(dá)到個(gè)體化給藥的目的。特別是對(duì)抗生素類、抗腫 瘤藥物、心血管類藥物等，要做到經(jīng)常分析和研究。 其分析結(jié)果作為醫(yī)療 質(zhì)量管理考核的指標(biāo)之一。人家 屬提出的用藥問題必須做到有問必答， 并盡可能提供相關(guān)資料。 八、做好合理用藥宣傳工作。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0019 高危藥品管理制度 高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、 易危害人體的藥品。 一、 高危險(xiǎn)藥品包裹高濃度電解質(zhì)制劑、 肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品 等，具體品種見附錄。 三、 高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目， 設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥 學(xué)人員注意。 五、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。 七、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并 定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。 附錄： 附錄 10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣 注射液、胰島素制劑、維庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán) 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素 D、絲裂霉素、 平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長(zhǎng) 春新堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、 他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氟他胺、曲普瑞林、順鉑、卡鉑、奧沙利 鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0020 藥品價(jià)格管理制度 一、 嚴(yán)格執(zhí)行政府定價(jià)、 政府指導(dǎo)價(jià)和四川省衛(wèi)生廳藥品集中招標(biāo) （掛 網(wǎng)）公示的價(jià)格。 二、按照有關(guān)調(diào)價(jià)規(guī)定對(duì)有關(guān)調(diào)價(jià)藥品，及時(shí)處理、認(rèn)真執(zhí)行、不得 拖延。 四、在價(jià)格執(zhí)行中，如遇政府定價(jià)與招標(biāo)掛網(wǎng)不相符時(shí)，采取就低不 就高的原則。 二、在院藥品，如符合以下條件者，報(bào)送藥事委員會(huì)討論予以淘汰。 三、四川省統(tǒng)一招標(biāo)采購落標(biāo)品種，按規(guī)定予以淘汰，不再使用。 一、認(rèn)真貫徹《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》 ，積極做好本單 位使用的藥品不良反應(yīng)收集、報(bào)告工作。 三、藥品不良反應(yīng)報(bào)告，按《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》所 規(guī)定的時(shí)限上報(bào)。 五、 在本地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的指導(dǎo)下， 積極參加或組織醫(yī)院藥 品不良反應(yīng)學(xué)術(shù)活動(dòng)。 2009 年 6 月修訂 編號(hào)： 編號(hào)：0016 醫(yī)院抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控和預(yù)警制度 一、運(yùn)用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)監(jiān)控臨床科室藥品使用，每季度一次匯總、分 析，由藥劑部門及時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。并將科室藥品比例納入科主任及醫(yī)師個(gè) 人績(jī)效考核。 四、藥劑科對(duì)醫(yī)院每季度藥品使用總金額排名前 10 位的藥品（重點(diǎn) 是抗菌藥物）進(jìn)行排序統(tǒng)計(jì)，由臨床藥師進(jìn)行循證用藥分析，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān) 控。 五、 藥劑科及質(zhì)管部每月對(duì)門診處方和住院病歷進(jìn)行分析調(diào)查， 及時(shí) 登記抗菌藥物使用情況， 并進(jìn)行備案， 對(duì)臨床不合理用藥每季度進(jìn)行一次 點(diǎn)評(píng)， 將科室和醫(yī)生不合理用藥情況每月上報(bào)質(zhì)管部， 由質(zhì)管部對(duì)科室作 出整改意見，并上報(bào)經(jīng)管辦納入績(jī)效考核。 病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)由藥學(xué)部門積極組織供藥。 二