【文章內(nèi)容簡介】 .......................................................................................... 69 靜脈藥物配制中心專科差錯、事故定性及防范預(yù)案 .................................................. 70 靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑處理程序 ....................................................................... 70 靜脈用 藥調(diào)配中心安全工作制度 .............................................................................. 70 配液中心藥品保管工作制度 ..................................................................................... 71 靜脈用藥調(diào)配中心交接班制度 ................................................................................. 71 靜脈用藥調(diào)配中心廢棄物處理管理制度 ................................................................... 72 配液中心藥師職責(zé) ................................................................................................... 72 配液中心護士長職責(zé) ............................................................................................... 72 1 第一部分 藥事管理 藥事管理委員會工作制度 為了加強醫(yī)院藥事管理委員會工作，加強醫(yī)院的藥事管理，強化藥品質(zhì)量責(zé)任，制定藥事管理委 員會工作制度如下。 一 ． 落實法律法規(guī)、規(guī)章 認(rèn)真落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的法律法規(guī)和規(guī)章，及時掌握國家的藥物政策，準(zhǔn)確、高效執(zhí)行國家的《藥品管理法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 二 ． 強化職能 行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理 暫行規(guī)定》所規(guī)定的藥事管理委員會的職責(zé)，完善職能，按照 ISO 質(zhì)量管理體系的要求，加強環(huán)節(jié)管理，強化藥品質(zhì)量管理。 三 ． 加強藥事委員會委員培訓(xùn)提高 加強藥事委員會委員的法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，采取集中培訓(xùn)、自學(xué)結(jié)合的方法及時充實、更新法律法規(guī)、規(guī)章的知識，掌握國家的法律法規(guī)、規(guī)章的要求。 四 ． 加強藥品管理 加 強藥品采購、使用全過程的管理，重點加強藥品質(zhì)量管理、藥物的合理使用管理，重視特殊藥品的管理，制定醫(yī)院臨床合理使用藥品的規(guī)范。 五 ． 加強臨床合理用藥的管理 1．醫(yī)院藥物合理應(yīng)用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細(xì)記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報上級。 2．醫(yī)院每周行政查房時，專家組成員與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員檢查運行病歷醫(yī)囑用藥情況，及時匯總上報醫(yī)院。 3．臨床科室要利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間加強有關(guān)藥物知識的學(xué)習(xí)，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。 4．按照衛(wèi)生部的指示，由藥劑科每月開展藥物使用情況點評。及時 通報檢查出來的問題 。 5．藥劑科臨床藥學(xué)室不定期的專題檢查調(diào)研臨床藥物的使用情況及存在問題。 6．藥劑科、門診辦公室不定期檢查醫(yī)師門診處方的合理性，檢查情況提交藥事管理委員會。 六 ． 強化醫(yī)院全員的法律法規(guī)的培訓(xùn) 由醫(yī)務(wù)科、藥劑科組織必要的法律法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)，組織相關(guān)的合理用藥知識的培訓(xùn)，使全員掌握相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章，掌握合理用藥的知識。提高合理用藥的認(rèn)識，做好相關(guān)的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)以及藥物帶來的不良反應(yīng)以及防止藥害事件的發(fā)生。 七 ． 例會制度 1．醫(yī)院藥事管理 委員會組成人員由醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定”的要求確定。 2 2．一般情況下，例會每季度一次，由常務(wù)副主任負(fù)責(zé)召集。 3．到會人數(shù)超過半數(shù)時，方能召開會議。 4．會議通過文件及形成決議時，必須全體委員半數(shù)以上同意方視為通過。 5．藥事管理委員會組成人員應(yīng)按時參加會議，確有正當(dāng)理由不能參加會議的，應(yīng)事先向召集人請假。 6．無故缺席兩次以上的醫(yī)院考慮予以免除委員職務(wù)。 藥事管理委員會工作職責(zé) 一． 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度； 二． 確定本機構(gòu)用藥目錄和處方手冊； 三． 審核本機構(gòu)擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 四． 制定本機構(gòu)新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)?，隨機抽取組成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進的評審工作； 五． 定期分析本機構(gòu)藥物使用情況，組織評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 六． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正； 七． 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機構(gòu)臨床各科室合理用 藥。 藥事管理委員會質(zhì)量控制方案 為了加強我院的藥事管理工作，根據(jù)上級的相關(guān)規(guī)定，制定 ***醫(yī)院藥事管理委員會工作質(zhì)量控制方案。 一 ． 控制目標(biāo) 按照《藥品管理法》等法律法規(guī)的要求，行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中有關(guān)藥事委員會的工作職能，保證藥品質(zhì)量，做到臨床合理用藥，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟、適用的目的。 二． 工作職責(zé) 1． 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家《藥品管理法》等法律法規(guī)。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施； 2． 確立本機構(gòu)用藥目錄和處方手冊； 3． 審核本機構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 4． 建立新 藥引進評審制度，制定本機構(gòu)新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進的評審工作； 5． 定期分析本機構(gòu)藥物使用情況，組織專家評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正； 3 7． 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，指導(dǎo)本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。 三． 監(jiān)測指標(biāo) 1． 藥品采購供應(yīng)合格率為 100%。 2． 藥品調(diào)劑出門差錯率＜ 1/100000。 3． 中藥調(diào)劑稱量誤差≤ 5%。 4． 制劑合格率 100%。 5． 處方合格率≥ 98%。 6． 患者、醫(yī)師、護理人員的滿意度≥ 90%。 7． 按照國家規(guī)定，藥品價格符合率 100%。 8． 麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達(dá)標(biāo)率 100%。 9． 年藥品調(diào)劑引發(fā)的等級責(zé)任事故次數(shù)為 0。 10． 患者窗口取藥等候時間≤ 10分鐘。 11． 年發(fā)生假藥、劣藥情況為 0。 12． 未落實國家相關(guān)的法律法規(guī)為 0。 13． 臨床用藥合理性檢查評價每月大于 4次。 14． 醫(yī)師、藥師藥事管理制度的普及率 100%。 四． 保證措施： 1． 嚴(yán)格落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的各項法律法規(guī)，提高認(rèn)識，做好知識培訓(xùn)，掌握領(lǐng)會文件精神。 2． 認(rèn)真落實醫(yī)院 ISO質(zhì)量管理體系 2020年質(zhì)量目標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，落實醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各項要求，建立完善的醫(yī)院藥事質(zhì)量管理制度并加以落實。 3． 認(rèn)真落實崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各崗位職責(zé)，落實各項工作制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的各項規(guī)章制度辦事。 4． 臨床醫(yī)師、藥學(xué)人員搞好三基訓(xùn)練，保證技術(shù)指標(biāo)的落實。加強各相關(guān)崗位規(guī)范化管理，強化責(zé)任，強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)技能、水平。按照醫(yī)院的要求組織相關(guān)的政策法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季藥事委員會委員集中學(xué)習(xí)，每年全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，每月藥劑科組織藥劑人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1～ 2次，留有記錄。 五． 效果 評價 1． 合理用藥評價，落實衛(wèi)生部的相關(guān)文件精神，落實《 ***醫(yī)院處方點評制度》，規(guī)范臨床合理用藥。 （ 1）指導(dǎo)思想和點評的范圍 落實衛(wèi)生部《處方管理辦法》文件精神，促進合理使用藥物，減少患者的負(fù)擔(dān)，減少藥物不良反應(yīng)。人員范圍包括本院有處方權(quán)的全體醫(yī)師以及具有調(diào)劑權(quán)的藥士以上職稱的調(diào)劑人員；點評處方范圍包括門診患者的門診處方和住院患者的用藥醫(yī)囑單。 （ 2）點評方法 按照本院制定的《 ***醫(yī)院處方管理規(guī)定》的檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查處方的開具是否符合要求。同時按照門診處方檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查門診處方的合理性； 按照本院制定的《 ***醫(yī)院處方管理規(guī)定》的檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)囑開具的是否符合要求。 4 同時按照醫(yī)院合理用藥的相關(guān)規(guī)定檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性。主要依據(jù)內(nèi)容如下。 1）抗癌藥物合理應(yīng)用評價原則 2）心腦血管藥物合理應(yīng)用評價原則 3）抗菌藥物合理應(yīng)用評價原則 4）生物制品臨床應(yīng)用原則 5）營養(yǎng)藥臨床應(yīng)用原則 藥劑科、門診部負(fù)責(zé)門診處方的合理性檢查，按照規(guī)定檢查分析處方開具是否適宜，調(diào)劑正確與否，是否合理用藥，記錄檢查情況；醫(yī)務(wù)科組織藥物合理應(yīng)用評價小組專家會同藥劑科每周三集中檢查病區(qū)醫(yī)囑的藥物使用情況，掌握各科藥物的使用情況， 分析是否合理用藥，記錄檢查情況；藥劑科臨床藥學(xué)室每月檢查出、入院病歷，填寫查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。 （ 3）糾正措施 檢查門診處方的合理性時，填寫檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題時，并及時聯(lián)系處方醫(yī)師改正，在行政職能部門會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報并以周會的形式通報全院； 藥物合理應(yīng)用評價小組檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性檢查時，填寫《住院患者用藥合理性檢查登記表》，發(fā)現(xiàn)問題時在行政職能部門會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報并周會的形式通報全院； 院領(lǐng)導(dǎo)適時在全院會議上通報，以提醒全體處方醫(yī)師注意； 定期總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，并防止不良傾向的發(fā)生。 2． 藥品的采購管理評價，依據(jù)《新藥引進及藥品采購管理規(guī)定》、《 ***醫(yī)院藥品采購供應(yīng)管理實施細(xì)則》、《 ***醫(yī)院中標(biāo)藥品采購管理規(guī)定》等相關(guān)的規(guī)定。 （ 1）《新藥引進及藥品采購管理規(guī)定》的落實評價。 （ 2）《 ***醫(yī)院藥品采購供應(yīng)管理實施細(xì)則》的落實評價。 （ 3）《 ***醫(yī)院中標(biāo)藥品采購管理規(guī)定》的落實評價。 評價以確保臨床用藥安全有效，滿足臨床治療對藥品的需求，嚴(yán)格規(guī)范管理為目的。 3． 特殊藥品的使用管理 按照國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理 規(guī)定（暫行）》。 （ 1）《 ***醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》的落實評價。 （ 2）《 ***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品采購、請領(lǐng)、使用和登記管理制度》的落實評價。 （ 3）《 ***醫(yī)院落實衛(wèi)生部 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 實施方案》的落實評價。 每季醫(yī)院組織檢查麻醉藥品的使用保管情況，及時發(fā)現(xiàn)問題。 4． 藥品采購臨床使用雙排序、雙公示 按照上級的規(guī)定，每季對藥品使用金額、數(shù)量前十位的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)排序并予以公示。每季對使用前十位藥品的科室、個人排位公示，必要時紀(jì)委談話。 六 ． 信息反饋 在醫(yī)院院周會的會議上，向全院通報合理用藥的情況，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題，對違反醫(yī) 5 院的規(guī)定、經(jīng)評價屬于不合理用藥的當(dāng)事醫(yī)師給予批評教育及經(jīng)濟處罰，對違反《處方管理規(guī)定》的醫(yī)師、調(diào)劑人員按照《處方管理規(guī)定》的處罰規(guī)定辦理。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于藥品采購工作的情況匯報，提出改進意見和建議。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于麻醉藥品、精神藥品管理工作的情況匯報，提出改進意見和建議。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于藥品管理工作（藥事法規(guī)落實、假劣藥品查處）的情況匯報，提出改進意見和建議。 七 ． 考 核獎懲 1． 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定檢查，對醫(yī)院合理用藥工作檢查查出的一般處方開具問題，藥劑科調(diào)劑室及時聯(lián)系處方醫(yī)師改正；屬于調(diào)劑問題的由藥劑人員改正。發(fā)現(xiàn)用藥合理性、超常性存在問題時，藥劑科予以登記，應(yīng)由處方醫(yī)師予以說明，必要時處方醫(yī)師寫出書面的情況說明。當(dāng)事醫(yī)生不能說明其藥品使用合理的，經(jīng)調(diào)查屬于責(zé)任心不強和有違紀(jì)行為，醫(yī)院將按照醫(yī)院制定的警示制度的有關(guān)規(guī)定處罰。 2． 對相關(guān)人員藥品管理失職的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。 3． 特殊藥品的使用檢查出的問題，對處方醫(yī)師提出批評，購入、保管檢查出的問題 ，對責(zé)任者提出批評。 4． 按照醫(yī)院制定的《 ***醫(yī)院藥事質(zhì)量管理規(guī)范》及《藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進情況檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》每年對醫(yī)院的藥事管理工作做一次全面的考核。 藥事管理考核內(nèi)容及辦法 為了落實衛(wèi)生部《醫(yī)院藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《處方管理辦法》等文件的精神，加強醫(yī)院的科學(xué)化規(guī)范化管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的評價醫(yī)院藥事工作，重新修訂 2020年 6月醫(yī)院頒布的《 ***醫(yī)院藥事管理考核辦法》，對相關(guān)部門及崗位的考核內(nèi)容和方法如下。 一、指導(dǎo)思想 認(rèn)真學(xué)習(xí)黨中央科學(xué)發(fā)展觀的重要思想，從思想 上提高認(rèn)識，落實科學(xué)發(fā)展觀，必須樹立良好的道德觀念，自覺抵制不良習(xí)氣的侵襲，堅持不以藥謀私，全心全意為人民服務(wù)，