【文章內容簡介】 .......................................................................................... 69 靜脈藥物配制中心專科差錯、事故定性及防范預案 .................................................. 70 靜脈用藥調配中心錯誤醫(yī)囑處理程序 ....................................................................... 70 靜脈用 藥調配中心安全工作制度 .............................................................................. 70 配液中心藥品保管工作制度 ..................................................................................... 71 靜脈用藥調配中心交接班制度 ................................................................................. 71 靜脈用藥調配中心廢棄物處理管理制度 ................................................................... 72 配液中心藥師職責 ................................................................................................... 72 配液中心護士長職責 ............................................................................................... 72 1 第一部分 藥事管理 藥事管理委員會工作制度 為了加強醫(yī)院藥事管理委員會工作，加強醫(yī)院的藥事管理，強化藥品質量責任，制定藥事管理委 員會工作制度如下。 一 ． 落實法律法規(guī)、規(guī)章 認真落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的法律法規(guī)和規(guī)章，及時掌握國家的藥物政策，準確、高效執(zhí)行國家的《藥品管理法》等相關的法律法規(guī)。 二 ． 強化職能 行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理 暫行規(guī)定》所規(guī)定的藥事管理委員會的職責，完善職能，按照 ISO 質量管理體系的要求，加強環(huán)節(jié)管理，強化藥品質量管理。 三 ． 加強藥事委員會委員培訓提高 加強藥事委員會委員的法律法規(guī)的學習，采取集中培訓、自學結合的方法及時充實、更新法律法規(guī)、規(guī)章的知識，掌握國家的法律法規(guī)、規(guī)章的要求。 四 ． 加強藥品管理 加 強藥品采購、使用全過程的管理，重點加強藥品質量管理、藥物的合理使用管理，重視特殊藥品的管理，制定醫(yī)院臨床合理使用藥品的規(guī)范。 五 ． 加強臨床合理用藥的管理 1．醫(yī)院藥物合理應用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細記錄檢查情況，發(fā)現問題及時匯報上級。 2．醫(yī)院每周行政查房時，專家組成員與藥學專業(yè)技術人員檢查運行病歷醫(yī)囑用藥情況，及時匯總上報醫(yī)院。 3．臨床科室要利用業(yè)務學習時間加強有關藥物知識的學習，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。 4．按照衛(wèi)生部的指示，由藥劑科每月開展藥物使用情況點評。及時 通報檢查出來的問題 。 5．藥劑科臨床藥學室不定期的專題檢查調研臨床藥物的使用情況及存在問題。 6．藥劑科、門診辦公室不定期檢查醫(yī)師門診處方的合理性，檢查情況提交藥事管理委員會。 六 ． 強化醫(yī)院全員的法律法規(guī)的培訓 由醫(yī)務科、藥劑科組織必要的法律法規(guī)、規(guī)章的培訓，組織相關的合理用藥知識的培訓，使全員掌握相關的法律法規(guī)、規(guī)章，掌握合理用藥的知識。提高合理用藥的認識，做好相關的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負擔以及藥物帶來的不良反應以及防止藥害事件的發(fā)生。 七 ． 例會制度 1．醫(yī)院藥事管理 委員會組成人員由醫(yī)院根據衛(wèi)生部“醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定”的要求確定。 2 2．一般情況下，例會每季度一次，由常務副主任負責召集。 3．到會人數超過半數時，方能召開會議。 4．會議通過文件及形成決議時，必須全體委員半數以上同意方視為通過。 5．藥事管理委員會組成人員應按時參加會議，確有正當理由不能參加會議的，應事先向召集人請假。 6．無故缺席兩次以上的醫(yī)院考慮予以免除委員職務。 藥事管理委員會工作職責 一． 認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定本機構有關藥事管理工作的規(guī)章制度； 二． 確定本機構用藥目錄和處方手冊； 三． 審核本機構擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 四． 制定本機構新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)?，隨機抽取組成評委，負責對新藥引進的評審工作； 五． 定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 六． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現問題及時糾正； 七． 組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用 藥。 藥事管理委員會質量控制方案 為了加強我院的藥事管理工作，根據上級的相關規(guī)定，制定 ***醫(yī)院藥事管理委員會工作質量控制方案。 一 ． 控制目標 按照《藥品管理法》等法律法規(guī)的要求，行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中有關藥事委員會的工作職能，保證藥品質量，做到臨床合理用藥，達到安全、有效、經濟、適用的目的。 二． 工作職責 1． 認真貫徹執(zhí)行國家《藥品管理法》等法律法規(guī)。按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定本機構有關藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施； 2． 確立本機構用藥目錄和處方手冊； 3． 審核本機構擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 4． 建立新 藥引進評審制度，制定本機構新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責對新藥引進的評審工作； 5． 定期分析本機構藥物使用情況，組織專家評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現問題及時糾正； 3 7． 組織藥學教育、培訓和監(jiān)督，指導本機構臨床各科室合理用藥。 三． 監(jiān)測指標 1． 藥品采購供應合格率為 100%。 2． 藥品調劑出門差錯率＜ 1/100000。 3． 中藥調劑稱量誤差≤ 5%。 4． 制劑合格率 100%。 5． 處方合格率≥ 98%。 6． 患者、醫(yī)師、護理人員的滿意度≥ 90%。 7． 按照國家規(guī)定，藥品價格符合率 100%。 8． 麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達標率 100%。 9． 年藥品調劑引發(fā)的等級責任事故次數為 0。 10． 患者窗口取藥等候時間≤ 10分鐘。 11． 年發(fā)生假藥、劣藥情況為 0。 12． 未落實國家相關的法律法規(guī)為 0。 13． 臨床用藥合理性檢查評價每月大于 4次。 14． 醫(yī)師、藥師藥事管理制度的普及率 100%。 四． 保證措施： 1． 嚴格落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的各項法律法規(guī)，提高認識，做好知識培訓，掌握領會文件精神。 2． 認真落實醫(yī)院 ISO質量管理體系 2020年質量目標的相關內容，落實醫(yī)院質量管理體系的各項要求，建立完善的醫(yī)院藥事質量管理制度并加以落實。 3． 認真落實崗位責任制，認真履行各崗位職責，落實各項工作制度，嚴格按照醫(yī)院的各項規(guī)章制度辦事。 4． 臨床醫(yī)師、藥學人員搞好三基訓練，保證技術指標的落實。加強各相關崗位規(guī)范化管理，強化責任，強化業(yè)務學習，提高專業(yè)技術技能、水平。按照醫(yī)院的要求組織相關的政策法規(guī)及業(yè)務學習，每季藥事委員會委員集中學習，每年全院醫(yī)務人員合理用藥培訓，每月藥劑科組織藥劑人員業(yè)務學習 1～ 2次，留有記錄。 五． 效果 評價 1． 合理用藥評價，落實衛(wèi)生部的相關文件精神，落實《 ***醫(yī)院處方點評制度》，規(guī)范臨床合理用藥。 （ 1）指導思想和點評的范圍 落實衛(wèi)生部《處方管理辦法》文件精神，促進合理使用藥物，減少患者的負擔，減少藥物不良反應。人員范圍包括本院有處方權的全體醫(yī)師以及具有調劑權的藥士以上職稱的調劑人員；點評處方范圍包括門診患者的門診處方和住院患者的用藥醫(yī)囑單。 （ 2）點評方法 按照本院制定的《 ***醫(yī)院處方管理規(guī)定》的檢查標準，檢查處方的開具是否符合要求。同時按照門診處方檢查標準檢查門診處方的合理性； 按照本院制定的《 ***醫(yī)院處方管理規(guī)定》的檢查標準，檢查醫(yī)囑開具的是否符合要求。 4 同時按照醫(yī)院合理用藥的相關規(guī)定檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性。主要依據內容如下。 1）抗癌藥物合理應用評價原則 2）心腦血管藥物合理應用評價原則 3）抗菌藥物合理應用評價原則 4）生物制品臨床應用原則 5）營養(yǎng)藥臨床應用原則 藥劑科、門診部負責門診處方的合理性檢查，按照規(guī)定檢查分析處方開具是否適宜，調劑正確與否，是否合理用藥，記錄檢查情況；醫(yī)務科組織藥物合理應用評價小組專家會同藥劑科每周三集中檢查病區(qū)醫(yī)囑的藥物使用情況，掌握各科藥物的使用情況， 分析是否合理用藥，記錄檢查情況；藥劑科臨床藥學室每月檢查出、入院病歷，填寫查房記錄，發(fā)現問題及時匯報。 （ 3）糾正措施 檢查門診處方的合理性時，填寫檢查記錄，發(fā)現問題時，并及時聯系處方醫(yī)師改正，在行政職能部門會上向領導匯報并以周會的形式通報全院； 藥物合理應用評價小組檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性檢查時，填寫《住院患者用藥合理性檢查登記表》，發(fā)現問題時在行政職能部門會上向領導匯報并周會的形式通報全院； 院領導適時在全院會議上通報，以提醒全體處方醫(yī)師注意； 定期總結，及時發(fā)現問題，并防止不良傾向的發(fā)生。 2． 藥品的采購管理評價，依據《新藥引進及藥品采購管理規(guī)定》、《 ***醫(yī)院藥品采購供應管理實施細則》、《 ***醫(yī)院中標藥品采購管理規(guī)定》等相關的規(guī)定。 （ 1）《新藥引進及藥品采購管理規(guī)定》的落實評價。 （ 2）《 ***醫(yī)院藥品采購供應管理實施細則》的落實評價。 （ 3）《 ***醫(yī)院中標藥品采購管理規(guī)定》的落實評價。 評價以確保臨床用藥安全有效，滿足臨床治療對藥品的需求，嚴格規(guī)范管理為目的。 3． 特殊藥品的使用管理 按照國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理 規(guī)定（暫行）》。 （ 1）《 ***醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》的落實評價。 （ 2）《 ***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品采購、請領、使用和登記管理制度》的落實評價。 （ 3）《 ***醫(yī)院落實衛(wèi)生部 麻醉藥品臨床應用指導原則 、 精神藥品臨床應用指導原則 實施方案》的落實評價。 每季醫(yī)院組織檢查麻醉藥品的使用保管情況，及時發(fā)現問題。 4． 藥品采購臨床使用雙排序、雙公示 按照上級的規(guī)定，每季對藥品使用金額、數量前十位的生產企業(yè)、經營企業(yè)排序并予以公示。每季對使用前十位藥品的科室、個人排位公示，必要時紀委談話。 六 ． 信息反饋 在醫(yī)院院周會的會議上，向全院通報合理用藥的情況，及時處理發(fā)現的問題，對違反醫(yī) 5 院的規(guī)定、經評價屬于不合理用藥的當事醫(yī)師給予批評教育及經濟處罰，對違反《處方管理規(guī)定》的醫(yī)師、調劑人員按照《處方管理規(guī)定》的處罰規(guī)定辦理。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關于藥品采購工作的情況匯報，提出改進意見和建議。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關于麻醉藥品、精神藥品管理工作的情況匯報，提出改進意見和建議。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關于藥品管理工作（藥事法規(guī)落實、假劣藥品查處）的情況匯報，提出改進意見和建議。 七 ． 考 核獎懲 1． 嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定檢查，對醫(yī)院合理用藥工作檢查查出的一般處方開具問題，藥劑科調劑室及時聯系處方醫(yī)師改正；屬于調劑問題的由藥劑人員改正。發(fā)現用藥合理性、超常性存在問題時，藥劑科予以登記，應由處方醫(yī)師予以說明，必要時處方醫(yī)師寫出書面的情況說明。當事醫(yī)生不能說明其藥品使用合理的，經調查屬于責任心不強和有違紀行為，醫(yī)院將按照醫(yī)院制定的警示制度的有關規(guī)定處罰。 2． 對相關人員藥品管理失職的行為，一經發(fā)現嚴肅處理。 3． 特殊藥品的使用檢查出的問題，對處方醫(yī)師提出批評，購入、保管檢查出的問題 ，對責任者提出批評。 4． 按照醫(yī)院制定的《 ***醫(yī)院藥事質量管理規(guī)范》及《藥事質量管理與持續(xù)改進情況檢查考核標準》每年對醫(yī)院的藥事管理工作做一次全面的考核。 藥事管理考核內容及辦法 為了落實衛(wèi)生部《醫(yī)院藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《處方管理辦法》等文件的精神，加強醫(yī)院的科學化規(guī)范化管理，科學、客觀、準確的評價醫(yī)院藥事工作，重新修訂 2020年 6月醫(yī)院頒布的《 ***醫(yī)院藥事管理考核辦法》，對相關部門及崗位的考核內容和方法如下。 一、指導思想 認真學習黨中央科學發(fā)展觀的重要思想，從思想 上提高認識，落實科學發(fā)展觀，必須樹立良好的道德觀念，自覺抵制不良習氣的侵襲，堅持不以藥謀私，全心全意為人民服務，