xxxx醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3(編輯修改稿)
2025-01-25 03:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 生廳 《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見》 （魯人社發(fā)〔 2023〕 76號） 《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》 （魯人社發(fā)〔 2023〕 75號） ?《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見》（ 魯人社發(fā)〔 2023〕 76號 ）： ?原則上一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)按要求建立分級管理衛(wèi)生信用檔案。尚未定級、規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也可參照執(zhí)行。 ?衛(wèi)生信用檔案的考核評價依據(jù)《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案考核評價標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1），包括兩部分：一是醫(yī)療保險管理部分；二是醫(yī)院管理綜合部分。 ?作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的參考依據(jù)。原則上達到 “ 衛(wèi)生信用檔案合格 ” 的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu)A級資格；達到 “ 衛(wèi)生信用檔案良好 ” 的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu) AA級資格；達到 “ 衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀” 的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu) AAA級資格。 ?《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（ 魯人社發(fā)〔 2023〕 75號 ）： ?從 2023年起，在全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)普遍建立醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案制度。 ?認真組織對醫(yī)保醫(yī)師的檢查、考核，并建立信用檔案 ?按考核要求，加大對失信行為懲戒力度。在一個年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達到 20分的通報批評；累計扣分達到 30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格 6個月；累計扣分達 80分或出現(xiàn)一票否決項目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。一年后重新申請登記醫(yī)保醫(yī)師資格。 ?對醫(yī)保醫(yī)師的處分記入信用檔案。 ? 不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方，扣 10分。 ? 門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的，扣 10分。 ? 不核驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，造成醫(yī)?；饟p失，扣 10分。 ? 誘導(dǎo)參保人員到院外購買藥品、器械的，扣 10分。 ? 分解處方，分解收費，重復(fù)檢查、濫檢查，扣 10分。 ? 屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴，扣 10分。 ? 違反基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)限定支付范圍和規(guī)定，扣 10分。 ? 參保人員就診配藥時《 病 歷本》無記錄及超劑量配藥，扣 10分。 ? 推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的，扣 10分。 ? 醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴，扣 10分。 ?未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的。 ?為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；?。 ?違反醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個人自費的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付。 ?將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍。 ?以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。 第三部分 醫(yī)保醫(yī)師管理 醫(yī)保醫(yī)師管理 相關(guān)文件： 魯社保發(fā) 〔 2023〕 20號 《 山東省醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理意見 》 魯人社發(fā)〔 2023〕 75號 《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》 淄勞社發(fā) 〔 2023〕 131號 《 淄博市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法 》
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