【文章內(nèi)容簡介】 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 藥物治療： ? 治療器質(zhì)性心臟病 ? 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ? 應(yīng)用 β阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 ? 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險分層和處理 ? 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”） ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良 ， 容易引起心臟性猝死 ? 除了治療基礎(chǔ)心臟病 、 認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ， 必須及時治療室速本身 ? 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全 、 電解質(zhì)紊亂 、 洋地黃中毒等 ? 對室速 、 室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 需要急診處理的快速心律失常 室性心律失常 ? 室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察 。 持續(xù)室速 ， 不論是否合并其他情況 ，都應(yīng)該進行急診處理 。 ? 心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救 ， 及早電除顫 。 ? 某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理 ， 只是合并于心肌缺血 ， 急性或嚴重心功能不全 ， 或某些特殊情況 （ 如低血鉀 、 洋地黃中毒 、 QT延長綜合征 、 可誘發(fā)嚴重心律失常等 ） 才應(yīng)該急診治療 ， 而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療 。 持續(xù)室速：終止發(fā)作 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速： ? 可首先進行藥物治療 ——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛爾（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β阻滯劑 ——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ——心功能好者也可試用普羅帕酮 ? 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) ? 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)室速：終止發(fā)作 ? 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ? 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止 ? 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合 Ⅰ b類藥物（利多卡因、美西律）或 β阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作 ? 首先進行 3次除顫（ Ⅰ 類） ? 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） ? 抗心律失常藥首選胺碘酮（ Ⅱ b） ? 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類） ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自 2023年 ACC/AHA/NASPE指南） ? 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 ( A) ? 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (據(jù)級別 B) ? 暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 ( B) ? 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 ( C) 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 Ⅰ 類藥物在治療中的地位明顯下降 ? Ⅰ a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療 ， 其他 Ⅰ a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 ? Ⅰ c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮 。 莫雷西嗪也認為屬 Ⅰ c類 。 由于明顯的負性肌力作用 ， 負性傳導(dǎo)作用 ，促心律失常作用 ， 在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降 ， 在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 。 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 β阻滯劑的應(yīng)用日益增多 ? β阻滯劑能夠減少猝死 ， 改善心功能 ， 改善缺血 ， 減少心衰病人的總死亡率 ， 提倡使用 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 ? 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品 。 其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以 Ⅲ 類胺碘酮為主 室上性心律失常 需要急診處理的快速心律失常 室上性心律失常 ?竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。 ?房性心動過速：主要指持續(xù) 、 無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作 。 折返性者可以終止發(fā)作 ， 自律性增高者 （ 如慢性持續(xù)性房速 ） 急診以減慢心室率為主 。 需要急診處理的快速心律失常 ?室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。 ?心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。 室上性心律失常的急診藥物治療 室上性心動過速 ?首先試用 迷走神經(jīng)刺激。 ?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 ? 也可選用 β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。 ?藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。 室上性心律失常的急診藥物治療 房顫 /房撲 ?血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫 、 房撲 ， 不論持續(xù)時間長短 ， 均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) ?控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫 、 房撲 ， 不論持續(xù)時間長短 ， 均需用藥物控制室率 。 ——心功能正常者可用 β阻滯劑 、 鈣拮抗劑 、 地高辛（ Ⅱ b） 。 對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮 。 ——心功能受損 （ LVEF＜ 40%） 時可考慮地高辛 、地爾硫卓 、 胺碘酮 。 室上性心律失常的急診藥物治療 房顫 /房撲 ?預(yù)激伴房顫 /房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時： ——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（ Ⅱ b）。 室上性心律失常的急診藥物治療 房顫 /房撲 ?轉(zhuǎn)復(fù)竇律： ——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實 ， 成功率高 ， 副作用小 。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特 （ Ⅱ a） 、 氟卡胺 （ Ⅱ a） 、 普羅帕酮 （ Ⅱ a） 、普魯卡因胺 （ Ⅱ a） 、 胺碘酮 （ Ⅱ a） 、 索他洛爾（ Ⅱ b） 。 ——頓服普羅帕酮 600mg。 ——心功能受損時選用靜脈胺碘酮 （ Ⅱ b） 。 ——目前新開發(fā)的 Ⅲ 類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用 ， 如多非利特 （ dofetilide） ， 替