循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下心力衰竭藥物治療的新認(rèn)識(shí)(編輯修改稿)
2025-01-19 04:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 E II: 未能證實(shí)氯沙坦在降低病死率、減少住院率等方面優(yōu)于卡托普利。 （三）循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的結(jié)晶－指南 “慢性心力衰竭治療建議中： RCT 31個(gè)， 涉及的 RCT 71個(gè)。 呂卓人 四、研究證據(jù)的評(píng)估 RCT的結(jié)果的影響 MDC（ 1993）： n=383，擴(kuò)張型心肌病口服美托洛爾，與安慰劑對(duì)照 ?死亡或心臟移植的危險(xiǎn)性降低 34％ ?CI值明顯改善（ P） ?運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（ P＝ ） ?心率、肺嵌壓、運(yùn)動(dòng)能力等都有明顯改善 ?病死率降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異 呂卓人 CIBIS（ 1994） ；比索洛爾用于 641例各種原因的慢性心衰 (LVEF) ? 比索洛爾組死亡率 (%)，略低于對(duì)照組 (%)， P= ? 無(wú)心梗病史者死亡率下降 47％ (P=) ? 擴(kuò)張型心肌病患者死亡率下降 53％(P=) ? 心率 80次 /分者死亡率下降 42％ (P=) ? 心功能改善提高 1級(jí)者占 21％，高于安慰劑組 15% (P=)；心功能惡化而住院者明顯下降 (P=) 呂卓人 CIBIS II(1998)比索洛爾用于 2647例心功 III、 IV級(jí)的慢性心衰患者 ?各種原因?qū)е碌乃劳雎时人髀鍫柦M比安慰劑組下降 32％ (P=) ?猝死率下降 42％ (P=) ?因心衰惡化而住院者下降 32%(P=) 因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗(yàn)。 呂卓人 MERITHF(1998) ； 14個(gè)國(guó)家 3991名LVEF，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克緩釋劑治療( qd ? 200mg qd)。 結(jié)果顯示：總死亡率下降 34%。不同的年齡、性別、心功能級(jí)別組結(jié)果一樣。由于良好的結(jié)果提前終止試驗(yàn) 。 呂卓人 US Carvedilol(1996)為 PRECISE、MOCHA、 Severe Heart Failure 及 Mild Heart Failure 4項(xiàng)美國(guó)的多中心試驗(yàn)有關(guān)存活率的綜合分析， n=1094，各種病因心功能 II?IV級(jí)。結(jié)果顯示 卡維地洛組比安慰劑組病死率降低 65％，(p?)。 （非事先設(shè)定的終點(diǎn)，對(duì)卡維地洛耐受者才入選） 。 呂卓人 3. 臨床研究證據(jù)真實(shí)性的評(píng)價(jià) ?研究設(shè)計(jì)的因素： 設(shè)計(jì)完善、執(zhí)行可靠、數(shù)據(jù)完整、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法合理的 RCT受偏倚因素干擾的程度最小。 ?研究對(duì)象的因素： 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；樣本量、有無(wú)混雜因素。 ?觀察結(jié)果的因素： 終點(diǎn)指標(biāo)、觀測(cè)指標(biāo)的敏感性和特異性；有無(wú)測(cè)量偏差。 ?資料收集與整理的因素： 基線狀況與可比性； 80％的依從者。 ?統(tǒng)計(jì)分析的因素： 方法正確；內(nèi)在的真實(shí)度和外在真實(shí)度（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。 呂卓人 匯總分析質(zhì)量特征 ?前瞻設(shè)計(jì)； ?準(zhǔn)確終點(diǎn)； ?同質(zhì)對(duì)象； ?涵蓋全部研究和病例。 呂卓人 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù) (4等 5級(jí) ) (Sackett DC,et al. Evidencebased Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2023) A(設(shè)計(jì)良好的 RCT) 1a: RCTs的系統(tǒng)綜述 1b：?jiǎn)雾?xiàng) RCT(95% CI 較窄） 1c：①傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；新方法使部分患者存活或治愈；②傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；新方法無(wú)一死亡或治療失敗 呂卓人 B（設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究） 2a：隊(duì)列研究的綜述 2b：?jiǎn)雾?xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT) 2c：結(jié)局研究 3a：病例對(duì)照研究的綜述 3b：?jiǎn)雾?xiàng)病例對(duì)照研究 C（病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)） 4：系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究 D 5：沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專家意見 呂卓人 4. 個(gè)體化原則 ?患者之間以及同一患者在不同狀態(tài)下存在較大變異。不同患者應(yīng)用同樣劑量的同一種藥物 ，其血濃度可有獲得差異。 ?對(duì)不同的個(gè)體，采用固定的治療方案，則不可能均獲得滿意的療效。 ?對(duì)每個(gè)具體的患者均應(yīng)評(píng)估 獲益 /風(fēng)險(xiǎn)比 ，以確定治療方案，并在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 呂卓人 五、成本 效果分析（分五步） (Costeffectiveness analysis) 作為循證醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容的 成本 結(jié)果分析 ， 將有助于實(shí)現(xiàn) 21世紀(jì)采取合
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