循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下心力衰竭藥物治療的新認(rèn)識(文件)
【正文】 得大量令人信服的有力證據(jù) 。 呂卓人 PROMISE、 PRIMEⅡ 等試驗(yàn)結(jié)果顯示：cAMP依賴性正性肌力藥因增加死亡危險(xiǎn)而提前終止試驗(yàn)。 呂卓人 4.“ 洋地黃是治療慢性心衰的首選藥物” DIG試驗(yàn)：地高辛對總死亡率的影響是中性的。 呂卓人 2. “ ?阻滯劑禁用于心衰的治療” MERITHF、 CIBISⅡ 、 COPERNICUS等20個(gè)以上的 RCT證明：應(yīng)用 ?阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。 （三）循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的結(jié)晶－指南 “慢性心力衰竭治療建議中： RCT 31個(gè)， 涉及的 RCT 71個(gè)。不同的年齡、性別、心功能級別組結(jié)果一樣。 （非事先設(shè)定的終點(diǎn)，對卡維地洛耐受者才入選） 。 ?資料收集與整理的因素： 基線狀況與可比性； 80％的依從者。不同患者應(yīng)用同樣劑量的同一種藥物 ，其血濃度可有獲得差異。 ? ? ? ? ? 呂卓人 ? 作為一種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和評估方法的 成本 效果分析 是醫(yī)學(xué)決策制定的重要依據(jù)和技巧之一。直接成本 是指直接用于患者預(yù)防 、治療和康復(fù)的支出 ， 間接成本 則指由傷病或死亡使患者本人及其親友們所付出的代價(jià)或社會成本 。 ? 腦血管病全國每年死亡超過 100萬，存活的 600萬中 75%以上殘疾！ ? 機(jī)率：死亡 ，致殘 5/1000/年， CVD 15￣30/1000/年！ 呂卓人 成本 效益分析 (costbenefit analysis,貨幣計(jì)算 )： ? 藥費(fèi)：波依定 5mg /天， /年。 ? 間接成本：患者工資、獎金損失；不能為社會創(chuàng)造財(cái)富；生活照料費(fèi)用；親友們的付出 ……。 ? 降低成本或節(jié)約開支達(dá)到相同的 甚至更好的結(jié)果； (科學(xué)的治療方 案，包括健康的生活方式） ? 成本雖增加，但增加的效益大于 成本的增加； （可靠的藥物） 呂卓人 ?盡管效果差一些，但成本也低，相對而言成本降低的幅度大于效益減少的程度 。 ?衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入管理： 根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估的結(jié)果，由權(quán)威機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生技術(shù)作出采用、推廣使用、停止使用或禁止使用的規(guī)定或命令。 ? 80年代末，加拿大各醫(yī)院普遍使用高滲造影劑（ HOM），后有報(bào)道低滲造影劑（ LOM）的副作用比 HOM小，從而很快取代了 HOM，使魁北克省每年醫(yī)療費(fèi)上漲 2023萬美元。可望改善“ 該用的沒用”或“ 濫用、誤用”的診斷和治療方案。 4. 應(yīng)用最佳證據(jù)： 指導(dǎo)臨床決策； 5. 臨床實(shí)踐： 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平。 EBM成為科學(xué)防病治病的指南，正將我們引入臨床研究與實(shí)踐的新時(shí)代。 呂卓人 呂卓人 臨床醫(yī)生 最佳證據(jù) 病人 求新尋證 就醫(yī) 科學(xué)決策 最佳診療效果 循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)踐 呂卓人 EBM新模式一改過去傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)推理方式， 要求在臨床實(shí)踐中，盡量以客觀的科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，作出診治決策。 ?明顯改善病人的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量。結(jié)果使 LOM費(fèi)用明顯降低，凈節(jié)約 1200萬美元 /年 。 呂卓人 ? 加拿大 1993－ 1994年針對部分一次性醫(yī)療器械的再利用，從安全性、法律和倫理方面進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)血液透析儀和心導(dǎo)管可以安全地再次使用。 (優(yōu)化治療 方案 ) 呂卓人 成本 結(jié)果分析 在應(yīng)用于 個(gè)體 患者的決策選擇方面有一定的 局限性 ， 但能對現(xiàn)有眾多的診斷 、 治療或其他干預(yù)措施的評估和臨床上作出選擇的決策提供客觀的證據(jù) ， 使 衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置和利用 ， 以緩解人口老齡化 、 疾病譜改變 、 醫(yī)療制度轉(zhuǎn)軌和衛(wèi)生保健巨大需求與衛(wèi)生資源有限支付能力之間日益尖銳的矛盾 。 ? 死亡： /例， (間接受益： 188元 /人 ) ? 致殘： /例， (間接受益： 740元 /人 ) ? 痊愈 ： /例， (間接受益： 280元 /人 ) 病程越長、病情越重受益越大！ 呂卓人 (2)效果的評估多注重于健康水平 ， 即生命質(zhì)量的變化 ， 治愈率 、 好轉(zhuǎn)率的提高 ，發(fā)病率 、 死亡率的下降 ， 人均期望壽命的提高 。 康復(fù)的支出、醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生服務(wù)消耗的資源 ……。 ? SBP 9mmHg?和 DBP 4mmHg ? 腦卒中 36% ?，冠心病 16%?，主要 CVD 34% ?。 ? 成本 效果分析不僅是國家及衛(wèi)生管理部門的重要任務(wù)，也應(yīng)該引起
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