循證醫(yī)學指導下心力衰竭藥物治療的新認識-免費閱讀
【正文】 呂卓人 循證醫(yī)學的發(fā)展 1992年 Sackett在加拿大 McMaster大學創(chuàng)辦了 ACP Journal Club 1992年英國牛津成立 Cochrane中心 1993年國際 Cochrane協(xié)作網(wǎng)建立，已有 13個國家參加（包括中國） 1995年英國循證醫(yī)學雜志創(chuàng)刊 BMJ， JAMA， Lancet, Medline, Embase, Online J curr Clin Trials 等都提供循證醫(yī)學的重要信息；中華醫(yī)學雜志等設立了循證醫(yī)學專欄 美國 70％以上開設 EBM課程；澳大利亞將 EBM納入醫(yī)學生的必修課；多數(shù)西方國家列入 CME。1990年魁北克省 HTA委員會發(fā)表了分析報告，明確指出：沒有證據(jù)表明 HOM會增加生命危險。（需開展復降片、降壓 0號等的大規(guī)模臨床試驗和成本 效 果分析） ?成本相同但效果較好； (個體化原 則 ) ?效果相同但成本較低。 ? 直接成本：住院費 CVD 平均約 /例。 ? 成本 效果分析從整體上評估投入和收益間的關系，用于確定與醫(yī)療衛(wèi)生有關的被評估價對象的價值。 ?統(tǒng)計分析的因素： 方法正確；內(nèi)在的真實度和外在真實度（系統(tǒng)評價）。由于良好的結果提前終止試驗 。 與 ACEI并用的匯總分析顯示：死亡率下降 36%（ 95%CI 25%?45%)。 ?PRAISE:氨氯地平對主要終點（總死亡率和主要心血管事件住院的復合危險）影響為中性。 1976年 Glass： Metaanalysis(MA，匯總分析 )。 ?縮小與先進國家差距的良好機遇，與國際分享資源和信息成果。 呂卓人 存在的問題和矛盾 ?將動物實驗中得到的結論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾； ?將分散、個別的觀察性研究或經(jīng)驗方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾； ?單純依據(jù)病理生理機制，推論的臨床療效與實際效果間的矛盾； ?以癥狀及生物學指標改善的評估體系與預后不佳的矛盾； ?微觀的研究結果與宏觀療效間的矛盾。 1987年 Cochrane： RCT系統(tǒng)評價 (systemic review, SR)。 1992年 Sackett: 正式提出循證醫(yī)學的概念。 呂卓人 循證醫(yī)學的誕生與發(fā)展背景 ?對傳統(tǒng)醫(yī)學局限性的認識； ?RCT及匯總分析的結果逐步被認可； ?繁忙的臨床工作與知識更新和擴容的矛盾日益突出； ?如何評價與選擇文獻的問題十分嚴重：1980－ 1998年中醫(yī)及中西醫(yī)結合 13種核心期刊中屬 RCT者占 %,CCT占 %；雙盲占 %，主要集中在“ 中西醫(yī)結合雜志”；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計方法，樣本數(shù)小，不良反應觀察很少，常缺乏客觀指標，極少有陰性結果的文章發(fā)表，對長期生存質(zhì)量、病死率、大樣本、多中心觀察很少。 呂卓人 中英急性缺血性卒中治療方法對比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997。 1987年 Cochrane： RCT系統(tǒng)評價(systematic review, SR)。 ?PRAISE Ⅱ ：未見氨氯地平降低總死亡率。癥狀改善常在治療 2?3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進展。 呂卓人 US Carvedilol(1996)為 PRECISE、MOCHA、 Severe Heart Failure 及 Mild Heart Failure 4項美國的多中心試驗有關存活率的綜合分析， n=1094，各種病因心功能 II?IV級。 呂卓人 匯總分析質(zhì)量特征 ?前瞻設計； ?準確終點； ?同質(zhì)對象； ?涵蓋全部研究和病例。 ? 成本 效果分析不僅是國家及衛(wèi)生管理部門的重要任務，也應該引起廣大醫(yī)務工作者的高度重視，作為知識更新和擴容的新增長點。 康復的支出、醫(yī)務人員的勞務費、衛(wèi)生服務消耗的資源 ……。 (優(yōu)化治療 方案 ) 呂卓人 成本 結果分析 在應用于 個體 患者的決策選擇方面有一定的 局限性 ， 但能對現(xiàn)有眾多的診斷 、 治療或其他干預措施的評估和臨床上作出選擇的決策提供客觀的證據(jù) ， 使 衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置和利用 ， 以緩解人口老齡化 、 疾病譜改變 、 醫(yī)療制度轉(zhuǎn)軌和衛(wèi)生保健巨大需求與衛(wèi)生資源有限支付能力之間日益尖銳的矛盾 。結果使 LOM費用明顯降低，凈節(jié)約 1200萬美元 /年 。 呂卓人 呂卓人 臨床醫(yī)生 最佳證據(jù) 病人 求新尋證 就醫(yī) 科學決策 最佳診療效果 循證醫(yī)學的科學實
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