常見心律失常藥物(編輯修改稿)
2025-01-18 23:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 電擊復律，成功后盡早安置 ICD。 常見心律失常的藥物治療 ? 心房顫動 心房顫動是十分常見的心律失常，其治療主要有三個目標：控制心室率，恢復竇性心律及預防血栓栓塞。但不同類型的房顫具有不同的處理方法： ? 陣發(fā)性房顫：此類房顫能自身恢復為竇性心律，無復律治療之必要，發(fā)作期的治療主要是減慢心室率，針對病情的特點，減慢心室率的藥物又各不相同：對器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭的病人，如房顫的發(fā)作無預激（旁路下傳）的參與，應首選西地蘭靜脈注射，如有預激參與，但血流動力學穩(wěn)定，應首選普魯卡因酰胺靜注，如血流動力學不穩(wěn)定，應采用體外用步直流電復律；對心臟不大，無心衰征象的病人，如房顫無預激的參與，均可選用地爾硫卓或 β阻滯劑（維拉帕米亦可）靜脈注射，通常鈣拮抗劑的一次量為 5mg； 對于心肌梗塞后的房顫，如血流動力學穩(wěn)定，心衰征象不明顯，減慢心室率首選藥物胺碘酮或索他洛爾，血流動力學穩(wěn)定，心衰征象明顯時，雖可選用上述兩藥，但以選用 D索他洛爾為宜，如血流動力學不穩(wěn)定，應盡快施行電擊復律；對于特發(fā)性房顫（孤立性）病人，如發(fā)作與交感神經(jīng)張力增高有關(guān)，且發(fā)作間期心率仍舊較快，其治療應以 β阻滯劑為首選；如房顫的發(fā)生與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)（多在夜間發(fā)作），且發(fā)作間期心率較慢，在防治房顫的過程中可適量加用阿托品或安茶堿。 ? 持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（一般為 2~7天），且需某些措施方能恢復為竇性心律的房顫稱持續(xù)性房顫。此類房顫治療的首要目標是復律。但復律之前亦應對增快的心室率加以控制。而復律的藥物首選 Ic類及胺碘酮，對血流動力學不穩(wěn)定的病人仍應首選非藥物方法。復律前應充分考慮影響復律效果的其它因素。如心房大小，房內(nèi)有無血栓形成等。 ? 關(guān)于房顫的藥物復律：到目前為止，復律效果較為確切的藥物為數(shù)不多。奎尼丁，普魯卡因胺， Ic類、胺碘酮和索他洛爾對維持竇律的作用較為肯定，但有效率也只有 60%左右?？岫?、普魯卡因胺由于潛在的致心律失常作用使其在應用上受到限制，最近一個多中心調(diào)查分析表明，奎尼丁維持竇性心律可增加患者的病死率。△ Ic類抗心律失常藥物氟卡胺和普羅怕酮對新近發(fā)生的 Af轉(zhuǎn)復和維持竇律的效果均非常好。 心律平 600mg頓服或氟卡胺 300mg頓服 3h內(nèi)轉(zhuǎn)復成功率可達 50%， 8h內(nèi)可達 70~80%。對血流動力學穩(wěn)定，且無明顯心衰的病人，轉(zhuǎn)復時是值得推薦的。但 Ic類藥物的致心律失常作用亦高度重視。胺碘酮靜脈注射對新發(fā)生 Af的轉(zhuǎn)復有效率為 25~83%，而且對電復律后竇性心律的維持效果較其它藥物為好，對 Ic類藥禁忌的 Af和急性心梗、左心功能不全病人的 Af亦可應用。索他洛爾主要用于 Af轉(zhuǎn)復后竇性心律的維持治療，但應注意，該藥具有致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的潛在危險。 ? 永久性房顫：指即便是采取復律的最佳方法亦不能轉(zhuǎn)復維持竇性心律的房顫。這類房顫的治療目標是減慢心室率和預防血栓栓塞性疾病。減慢心室率藥物選用與陣發(fā)性房顫相同，除洋地黃， β阻滯與鈣拮抗劑外，索他洛爾與胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋地黃類藥物對心室率的減慢作用在靜息時較為明顯。而對活動后心室率的控制并不突出，這與此類藥物的作用是通過擬迷走神經(jīng)起作用有關(guān)； β阻滯劑包括索他洛爾和胺碘酮則相反，對運動時心室率減慢尤為突出，因而能明顯提高房顫病人的運動耐量，鈣拮抗劑靜脈給藥能迅速減慢心室率。危重時可予地爾硫卓靜脈滴注。 ? 關(guān)于房顫的抗凝治療：有關(guān) Af栓塞預防的臨床試驗表明，用華法林治療每年卒中發(fā)生率可從 %降為 %，危險度降低達 68%，而阿斯匹林對危險度的降低只有 36%，幾乎相差一倍。但由于阿斯匹林應用后出血并發(fā)癥明顯低于華法林（阿為 %，華為 5%），且使用方便，但要反復觀察血凝指標。新近的研究表明，阿 ，同時提示，低劑量華與阿的聯(lián)用并不可取，因為聯(lián)用后死亡率及卒發(fā)生率均較華常規(guī)治療為高。為了達到有效抗凝及盡可能減少出血并發(fā)癥，應用華法林時，應使 INR保存持在 2~3水平， 2則無效、 INR達 4~5出血危險會明顯增加。 ? 預激綜合征引起的房顫：由于洋地黃與鈣拮抗劑均可使附加束的傳導速度加快因而屬于禁用藥物。首選的方法應為電擊復律，如無條件，藥物只能選擇普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮。對伴有心衰者以選胺碘酮為宜。普魯卡因酰胺對室上速、房顫、室速在血流動力學較穩(wěn)定的病人都是較為適用的，尤其是寬QRS心動過速一時難以鑒別時更為適用。 常用的方法是 ， 先給 10~15mg/kg負荷量 iv， 速度 50mg. m i n；然后以2~ 。 為防止低血壓反應 ，
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