常見心律失常藥物(編輯修改稿)
2025-01-18 23:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 電擊復(fù)律，成功后盡早安置 ICD。 常見心律失常的藥物治療 ? 心房顫動 心房顫動是十分常見的心律失常，其治療主要有三個目標(biāo)：控制心室率，恢復(fù)竇性心律及預(yù)防血栓栓塞。但不同類型的房顫具有不同的處理方法： ? 陣發(fā)性房顫：此類房顫能自身恢復(fù)為竇性心律，無復(fù)律治療之必要，發(fā)作期的治療主要是減慢心室率，針對病情的特點(diǎn)，減慢心室率的藥物又各不相同：對器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭的病人，如房顫的發(fā)作無預(yù)激（旁路下傳）的參與，應(yīng)首選西地蘭靜脈注射，如有預(yù)激參與，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首選普魯卡因酰胺靜注，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)采用體外用步直流電復(fù)律；對心臟不大，無心衰征象的病人，如房顫無預(yù)激的參與，均可選用地爾硫卓或 β阻滯劑（維拉帕米亦可）靜脈注射，通常鈣拮抗劑的一次量為 5mg； 對于心肌梗塞后的房顫，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，心衰征象不明顯，減慢心室率首選藥物胺碘酮或索他洛爾，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心衰征象明顯時(shí)，雖可選用上述兩藥，但以選用 D索他洛爾為宜，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快施行電擊復(fù)律；對于特發(fā)性房顫（孤立性）病人，如發(fā)作與交感神經(jīng)張力增高有關(guān)，且發(fā)作間期心率仍舊較快，其治療應(yīng)以 β阻滯劑為首選；如房顫的發(fā)生與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)（多在夜間發(fā)作），且發(fā)作間期心率較慢，在防治房顫的過程中可適量加用阿托品或安茶堿。 ? 持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（一般為 2~7天），且需某些措施方能恢復(fù)為竇性心律的房顫稱持續(xù)性房顫。此類房顫治療的首要目標(biāo)是復(fù)律。但復(fù)律之前亦應(yīng)對增快的心室率加以控制。而復(fù)律的藥物首選 Ic類及胺碘酮，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍應(yīng)首選非藥物方法。復(fù)律前應(yīng)充分考慮影響復(fù)律效果的其它因素。如心房大小，房內(nèi)有無血栓形成等。 ? 關(guān)于房顫的藥物復(fù)律：到目前為止，復(fù)律效果較為確切的藥物為數(shù)不多?？岫。蒸斂ㄒ虬?， Ic類、胺碘酮和索他洛爾對維持竇律的作用較為肯定，但有效率也只有 60%左右。奎尼丁、普魯卡因胺由于潛在的致心律失常作用使其在應(yīng)用上受到限制，最近一個多中心調(diào)查分析表明，奎尼丁維持竇性心律可增加患者的病死率。△ Ic類抗心律失常藥物氟卡胺和普羅怕酮對新近發(fā)生的 Af轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的效果均非常好。 心律平 600mg頓服或氟卡胺 300mg頓服 3h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá) 50%， 8h內(nèi)可達(dá) 70~80%。對血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無明顯心衰的病人，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)是值得推薦的。但 Ic類藥物的致心律失常作用亦高度重視。胺碘酮靜脈注射對新發(fā)生 Af的轉(zhuǎn)復(fù)有效率為 25~83%，而且對電復(fù)律后竇性心律的維持效果較其它藥物為好，對 Ic類藥禁忌的 Af和急性心梗、左心功能不全病人的 Af亦可應(yīng)用。索他洛爾主要用于 Af轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持治療，但應(yīng)注意，該藥具有致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的潛在危險(xiǎn)。 ? 永久性房顫：指即便是采取復(fù)律的最佳方法亦不能轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律的房顫。這類房顫的治療目標(biāo)是減慢心室率和預(yù)防血栓栓塞性疾病。減慢心室率藥物選用與陣發(fā)性房顫相同，除洋地黃， β阻滯與鈣拮抗劑外，索他洛爾與胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋地黃類藥物對心室率的減慢作用在靜息時(shí)較為明顯。而對活動后心室率的控制并不突出，這與此類藥物的作用是通過擬迷走神經(jīng)起作用有關(guān)； β阻滯劑包括索他洛爾和胺碘酮則相反，對運(yùn)動時(shí)心室率減慢尤為突出，因而能明顯提高房顫病人的運(yùn)動耐量，鈣拮抗劑靜脈給藥能迅速減慢心室率。危重時(shí)可予地爾硫卓靜脈滴注。 ? 關(guān)于房顫的抗凝治療：有關(guān) Af栓塞預(yù)防的臨床試驗(yàn)表明，用華法林治療每年卒中發(fā)生率可從 %降為 %，危險(xiǎn)度降低達(dá) 68%，而阿斯匹林對危險(xiǎn)度的降低只有 36%，幾乎相差一倍。但由于阿斯匹林應(yīng)用后出血并發(fā)癥明顯低于華法林（阿為 %，華為 5%），且使用方便，但要反復(fù)觀察血凝指標(biāo)。新近的研究表明，阿 ，同時(shí)提示，低劑量華與阿的聯(lián)用并不可取，因?yàn)槁?lián)用后死亡率及卒發(fā)生率均較華常規(guī)治療為高。為了達(dá)到有效抗凝及盡可能減少出血并發(fā)癥，應(yīng)用華法林時(shí)，應(yīng)使 INR保存持在 2~3水平， 2則無效、 INR達(dá) 4~5出血危險(xiǎn)會明顯增加。 ? 預(yù)激綜合征引起的房顫：由于洋地黃與鈣拮抗劑均可使附加束的傳導(dǎo)速度加快因而屬于禁用藥物。首選的方法應(yīng)為電擊復(fù)律，如無條件，藥物只能選擇普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮。對伴有心衰者以選胺碘酮為宜。普魯卡因酰胺對室上速、房顫、室速在血流動力學(xué)較穩(wěn)定的病人都是較為適用的，尤其是寬QRS心動過速一時(shí)難以鑒別時(shí)更為適用。 常用的方法是 ， 先給 10~15mg/kg負(fù)荷量 iv， 速度 50mg. m i n；然后以2~ 。 為防止低血壓反應(yīng) ，
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