常見心律失常藥物(已修改)
2025-01-08 23:23 本頁面
【正文】 常見心律失常藥物 及非藥物治療近況 一、概述 二、抗心律失常藥物的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) ? 幾個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示 ? 傳統(tǒng)藥物分類存在的問題 ? 藥物的選擇問題 ? 常見心律失常的藥物治療 ? 藥物的致心律失常作用 三、心律失常的非藥物治療及其存在的問題 ? 電技術(shù) ? 介入治療 ? 外科手術(shù) 概述 ? 進(jìn)入 20世紀(jì) 80年代以來，心律失常的治療學(xué)發(fā)生重大變化，以射頻導(dǎo)管消融、埋藏式自動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫裝置和心臟起搏為代表的非藥物療法取得了重大進(jìn)展。廣大全科醫(yī)生雖不參與這些技術(shù)的直接應(yīng)用和操作，但應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解這些新技術(shù)的基本原理，適應(yīng)證和隨訪中應(yīng)注意的事項(xiàng)。 ? 近年來新的抗心律失常藥物雖然不多，但如何合理使用抗心律失常藥物卻出現(xiàn)了一系列重要的新概念，如①抗心律失常藥物的致（促）心律失常作用；② I類抗心律失常藥物用于治療心肌梗死后的室性早博或非持續(xù)室性心動(dòng)過速可能增加猝死和總死亡率；③奎尼丁可有效轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)，并減少復(fù)發(fā)，但存在增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。全科醫(yī)生治療心律失常的主要手段是抗心律失常藥物，學(xué)會(huì)合理使用這些藥物至關(guān)重要。 心律失常的臨床意義 ? 心律失常的表現(xiàn)差異極大。有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義；有的則對(duì)健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響甚至危及生命，具有重要的臨床意義。 心律失常治療的必要性 ? 對(duì)于無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，沒有必要盲目地采取某種治療手段，而應(yīng)是首先解除其思想顧慮同時(shí)囑其定期檢查；對(duì)于那些有癥狀，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響的心律失常應(yīng)當(dāng)是在解除思想顧慮的同時(shí)，施予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響明顯甚至危及生命的心律失常應(yīng)不失適機(jī)地采取最佳的治療手段，及時(shí)終止其發(fā)作。 臨床醫(yī)師應(yīng)重視治療手段的二重性 ? 所有的治療手段或治療方法對(duì)心律失常雖然都有有益的方面，即治療作用，但同時(shí)出都有造成新的心律失常的危險(xiǎn)性（致心律失常作用），因此應(yīng)高度重視各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥。抗心律失常藥物在臨床上應(yīng)用十分廣泛，應(yīng)深入了解它們對(duì)自律性傳導(dǎo)性和心臟收縮功能的影響，同時(shí)應(yīng)熟知它們的致心律失常作用。 抗心律失常藥物的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) ? 幾個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果及啟示 – IMPACT試驗(yàn)：研究目的是觀 Ib類抗心律失常藥物美西律對(duì)心梗后室性心律失常病人預(yù)后的影響，觀察例數(shù)為 630人，為期 12個(gè)月；結(jié)果美西律組的病死率為 %而安慰劑組為 %。 – CAST1：觀察藥物為氟卡胺和英卡胺，觀察對(duì)象為心梗后室早數(shù) ≥6個(gè) /h及室速 ≤15個(gè) /次，但無臨床癥狀的病人，共 2023例，結(jié)果：當(dāng)觀察至 16個(gè)月時(shí)此項(xiàng)研究即被迫終止，因?yàn)橹委熃M心律失常的致死率較安慰劑組高出 3倍。 – CAST2：觀察藥物為莫雷西嗪，觀察對(duì)象基本與 CAST1相同，病例數(shù)為 1325例。觀察發(fā)現(xiàn)：用藥兩周內(nèi)的病死率為 17%，而安慰組為 3%，而且長期觀察也未能降低治療組的病死率。 – ESVEM試驗(yàn)：該試驗(yàn)的目的是比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測預(yù)測藥物的療效，結(jié)果表明兩種方法都有很大的預(yù)測價(jià)值，但觀察中意外發(fā)現(xiàn)： I類抗心律失常藥物有效后繼續(xù)服用一年的病人， 95%的病例心律失常復(fù)發(fā)，部分病例死亡，而服用索他洛爾組的病人復(fù)發(fā)率只有 67%，且沒有死亡病例。 – CAMIAT及 EMIAT試驗(yàn)，兩項(xiàng)研究的目的都是觀察胺碘酮是否能夠降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究結(jié)果表明并不具有可靠的作用，但分層分析后發(fā)現(xiàn)，胺碘酮降低與心律失常有關(guān)的病死率分別較安慰劑組低 38%和 35%。有人總結(jié)有關(guān)胺碘酮的 13個(gè)臨床研究報(bào)告，共計(jì) 6500例病人。胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人的死亡率達(dá) 13%（與安慰劑組相比），降低與心律失常有關(guān)的病死率達(dá) 29%。 – SWORD試驗(yàn)：研究目的是觀察右旋（ D）施太可（該藥被人認(rèn)為 β阻滯作用較弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），結(jié)果顯示：與安慰劑相比， d施太可顯著增加病死率（觀察對(duì)象為有高危因素的梗塞后病人，觀察組病死率為 ％，安慰劑組為 %）。 – 與 SWORD結(jié)果相反， JACC1997的研究報(bào)告和中國的兩個(gè)有關(guān) d施太可用于室早的報(bào)道均表明，d施太可對(duì)室速病人安全有效、對(duì)室早效果顯著。國內(nèi)一組觀察 d施太可對(duì)陣發(fā)性房顫的療效表明，該藥的治療效果顯著。 – CIBISI和 MERITHF試驗(yàn)，研究目的是觀察 β阻滯劑對(duì)心梗并心律失常病人預(yù)
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