【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 辦醫(yī)模式 服務(wù)費(fèi)用 費(fèi)用減免 自付為主 費(fèi)用控制 醫(yī)療公平 供需協(xié)調(diào) 醫(yī)技發(fā)展評(píng) 價(jià)財(cái)政二次分配橫向統(tǒng)籌互保共濟(jì)縱向積累自保為主公立為主預(yù)算撥款公私并存合同結(jié)算公私并存合同結(jié)算私立為主合同結(jié)算保方給付為主保方給付?；脊哺?? ?????三、健康保險(xiǎn)行業(yè)中的健康管理（一）健康保險(xiǎn)行業(yè)中的健康管理定義：保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償過(guò)程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。健康保險(xiǎn)中健康管理分類(lèi)健康指導(dǎo)類(lèi)：健康咨詢、健康維護(hù)診療干預(yù)類(lèi)：助醫(yī)服務(wù)、診療保障（二）針對(duì)健康保險(xiǎn)的健康管理需求人口老齡化、生活方式改變有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群醫(yī)療費(fèi)快速增長(zhǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)可供選擇的產(chǎn)品有限醫(yī)療服務(wù)方與醫(yī)療需求方變化民營(yíng)醫(yī)院正在崛起人口老齡化、生活方式改變有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群醫(yī)療費(fèi)快速增長(zhǎng) 1993年－ 2023年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)門(mén)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng) 住院醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng) 平均每年門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng) 13%住院費(fèi)用增長(zhǎng) 11％ 超過(guò)居民收入增長(zhǎng)幅度 食品、教育、醫(yī)藥費(fèi)成為家庭支持三大消費(fèi)居民醫(yī)療費(fèi)增速超收入（ 19902023)城鎮(zhèn)居民可支配收入 農(nóng)村居民可支配收入 城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出分別增加 《 離人人享有社會(huì)保障的目標(biāo)還有多遠(yuǎn) 》社會(huì)科學(xué)院報(bào)告 202 29商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀可供選擇的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品有限醫(yī)療服務(wù)方與醫(yī)療需求方變化民營(yíng)醫(yī)院正在崛起四、健康保險(xiǎn)公司是不四、健康保險(xiǎn)公司是不是要引入健康管理？是要引入健康管理？目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀？目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀？ 新近頒布的新近頒布的 《《 國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)發(fā)展的若干意見(jiàn) 》》 明確提出，明確提出， “大力推動(dòng)大力推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保療機(jī)構(gòu)。努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。 ”目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀？目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀？（（ 1）各商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有確定的健康服務(wù)模式。）各商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有確定的健康服務(wù)模式。（（ 2）主要是保單服務(wù)和理賠服務(wù)。）主要是保單服務(wù)和理賠服務(wù)。（（ 3）沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的健康服務(wù)規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃。）沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的健康服務(wù)規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃。（（ 4）保險(xiǎn)公司重視事前健康判斷事后單據(jù)真實(shí)性審核。）保險(xiǎn)公司重視事前健康判斷事后單據(jù)真實(shí)性審核。（（ 5）資源豐富服務(wù)項(xiàng)目缺乏保險(xiǎn)產(chǎn)品保障。）資源豐富服務(wù)項(xiàng)目缺乏保險(xiǎn)產(chǎn)品保障。（（ 6）民眾缺乏健康服務(wù)前提下的自我約束機(jī)制。）民眾缺乏健康服務(wù)前提下的自我約束機(jī)制。（（ 7）指導(dǎo)民眾正確就診和健康維護(hù)的途徑和手段缺乏。）指導(dǎo)民眾正確就診和健康維護(hù)的途徑和手段缺乏。（（ 8）對(duì)民眾的服務(wù)主要集中在醫(yī)療上。）對(duì)民眾的服務(wù)主要集中在醫(yī)療上。 目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的社會(huì)需求？目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的社會(huì)需求？（（ 1）民眾關(guān)注費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，更加關(guān)注健康維護(hù)；）民眾關(guān)注費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，更加關(guān)注健康維護(hù)；（（ 2）對(duì)價(jià)格不敏感的客戶）對(duì)價(jià)格不敏感的客戶 (利潤(rùn)來(lái)源利潤(rùn)來(lái)源 )最需要全程健康服務(wù)最需要全程健康服務(wù)；；（（ 3）普通客戶也越來(lái)越關(guān)注費(fèi)用補(bǔ)償以外的專(zhuān)業(yè)健康服務(wù)）普通客戶也越來(lái)越關(guān)注費(fèi)用補(bǔ)償以外的專(zhuān)業(yè)健康服務(wù)；；（（ 4）被保險(xiǎn)人需要專(zhuān)門(mén)的健康服務(wù)規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃；）被保險(xiǎn)人需要專(zhuān)門(mén)的健康服務(wù)規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃；（（ 5）被保險(xiǎn)人的健康保險(xiǎn)除了集中在疾病，也希望集中在）被保險(xiǎn)人的健康保險(xiǎn)除了集中在疾病，也希望集中在未病（疾病前）上；未?。膊∏埃┥希唬ǎ?6）被保險(xiǎn)希望提供正確就診和健康維護(hù)的途徑和手段。）被保險(xiǎn)希望提供正確就診和健康維護(hù)的途徑和手段。 需求的冰山理論顯性的利益： 產(chǎn)品、價(jià)格、質(zhì)量隱性的利益： 關(guān)系、維護(hù)、交往深藏的利益： 情感、感受、信任從需求冰山理論發(fā)現(xiàn)：大部分人都認(rèn)為客戶是在買(mǎi)顯性的利益，而忽略了隱藏在海面下面的潛在利益和深藏利益。其實(shí)，真正影響客戶購(gòu)買(mǎi)的決定因素不是我們過(guò)去所想象的產(chǎn)品、價(jià)格、質(zhì)量和服務(wù)本身，而是情感、感受、信任。服務(wù)的四個(gè)層次— 基本的服務(wù)：客戶的基本需求得到滿足；— 滿意的服務(wù)：在得到基本需求滿足的同時(shí)得到熱情的態(tài)度；— 超值的服務(wù)：提供可做可不做，但做了讓客戶更加滿意；— 難忘的服務(wù)：客戶根本沒(méi)有想到的且超過(guò)其預(yù)期的服務(wù)；基本服務(wù)滿意服務(wù)超值服務(wù)難忘服務(wù)服務(wù)水準(zhǔn)線服務(wù)的水準(zhǔn)線應(yīng)該是滿意的服務(wù) 低于這個(gè)水平就會(huì)產(chǎn)生抱怨健康保險(xiǎn)服務(wù)的四個(gè)層次案例說(shuō)明健康保險(xiǎn)基本服務(wù)： 各種健康保險(xiǎn)、理賠等等；滿意服務(wù)： 態(tài)度友好熱情、說(shuō)話有素質(zhì)有禮貌，讓客戶有一種受尊重的愉快心情；超值服務(wù) ： 提供健康講座、建立健康檔案、提供健康生活方式指導(dǎo)等等。難忘服務(wù)： 提供就醫(yī)的綠色通道，提供健康管理服務(wù)等提高服務(wù)層次，付出的不一定是成本而往往是態(tài)度與創(chuàng)意。57實(shí)施健康管理的意義對(duì)于公司? 提升公司品牌? 加強(qiáng)公司和客戶的溝通，增強(qiáng)客戶對(duì)公司的依賴(lài)度? 降低疾病發(fā)生率和理賠率對(duì)于客戶對(duì)于業(yè)務(wù)人員? 樹(shù)立業(yè)務(wù)人員的個(gè)人品牌? 提升業(yè)務(wù)人員的核心競(jìng)爭(zhēng)力? 提高客戶對(duì)業(yè)務(wù)人員的忠誠(chéng)度? 融洽業(yè)務(wù)人員與客戶之間的關(guān)系? 對(duì)業(yè)務(wù)人員自身健康狀況的關(guān)懷? 將被動(dòng)的疾病治療變?yōu)橹鲃?dòng)的健康管理? 降低疾病發(fā)生率和費(fèi)用支出 ? 提高客戶生活質(zhì)量 健康管理健康管理 是健康保險(xiǎn)的真正保障！是健康保險(xiǎn)的真正保障！五、健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的意義健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的意義健康管理是健康保險(xiǎn)成熟發(fā)展的社會(huì)分工的產(chǎn)物將醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療管理專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)的運(yùn)行過(guò)程 ?　　　消費(fèi)者投保　　保險(xiǎn)公司理賠健康險(xiǎn)公司的管理活動(dòng)初具帳單和登記制作保險(xiǎn)卡簽發(fā)保單核定理賠理賠處理保障解釋管理報(bào)告保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)管理項(xiàng)目保障范圍醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理發(fā)展與現(xiàn)狀第三方管理（ TPA）（ Third Party Administration）委托管理服務(wù)（ ASO）（ Administrative Service Only)管理式醫(yī)療服務(wù)組織（ MSO) ( Managed Service Organization)第三方管理（ TPA）定義及解釋 :TPA:健康管理服務(wù)公司為自保團(tuán)體、保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供管理服務(wù)。也可以是一家保險(xiǎn)公司為另一家保險(xiǎn)公司提供服務(wù)委托管理服務(wù)（ ASO）定義和解釋保險(xiǎn)公司和自保團(tuán)體簽訂的合同，規(guī)定保險(xiǎn)公司僅僅履行管理服務(wù)而不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)管理式醫(yī)療基本概念定義及解釋 ：把醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是加入該系統(tǒng)的成員。健康保障計(jì)劃的管理保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障管理服務(wù)和行政管理網(wǎng)絡(luò)簽約和醫(yī)療管理財(cái)務(wù) ,營(yíng)銷(xiāo)和報(bào)告管理保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)管理項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排保障范圍保障范圍什么是 TPA或 MSO？服務(wù)類(lèi)別 效率 成本控制 不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 簡(jiǎn)單外包 整合模式 理賠管理網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)管理醫(yī)療成本管理產(chǎn)品設(shè)計(jì)核保定價(jià)客戶服務(wù)初具帳單和登記制作保險(xiǎn)卡簽發(fā)保單核定理賠理賠處理保障解釋管理報(bào)告保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)管理項(xiàng)目保障范圍醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排基本 TPA服務(wù) 其他服務(wù)規(guī)避健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的外部風(fēng)險(xiǎn)和特殊業(yè)務(wù)領(lǐng)域的政策風(fēng)險(xiǎn)是TPA/ASO產(chǎn)生的重要因素促使健康保險(xiǎn)行業(yè)從事后賠付向事前預(yù)防的管理模式發(fā)展TPA/ASO健康管理的意義實(shí)行專(zhuān)業(yè)化分工保障功能與管理、服務(wù)相分離低層次：保障功能與基礎(chǔ)理賠管理服務(wù)、初級(jí)費(fèi)用監(jiān)控相分離較高層次：健康服務(wù)與健康保障功能相分離保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)管理項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排保障范圍保障范圍六、健康管理在健康保險(xiǎn)行