【文章內(nèi)容簡介】 辦醫(yī)模式 服務(wù)費用 費用減免 自付為主 費用控制 醫(yī)療公平 供需協(xié)調(diào) 醫(yī)技發(fā)展評 價財政二次分配橫向統(tǒng)籌互保共濟縱向積累自保為主公立為主預(yù)算撥款公私并存合同結(jié)算公私并存合同結(jié)算私立為主合同結(jié)算保方給付為主保方給付?；脊哺?? ?????三、健康保險行業(yè)中的健康管理（一）健康保險行業(yè)中的健康管理定義：保險經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費用補償過程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動。健康保險中健康管理分類健康指導(dǎo)類：健康咨詢、健康維護診療干預(yù)類：助醫(yī)服務(wù)、診療保障（二）針對健康保險的健康管理需求人口老齡化、生活方式改變有限的社會醫(yī)療保險覆蓋人群醫(yī)療費快速增長商業(yè)健康保險可供選擇的產(chǎn)品有限醫(yī)療服務(wù)方與醫(yī)療需求方變化民營醫(yī)院正在崛起人口老齡化、生活方式改變有限的社會醫(yī)療保險覆蓋人群醫(yī)療費快速增長 1993年－ 2023年衛(wèi)生部統(tǒng)計門診就醫(yī)醫(yī)療費增長 住院醫(yī)療費增長 平均每年門診費用增長 13%住院費用增長 11％ 超過居民收入增長幅度 食品、教育、醫(yī)藥費成為家庭支持三大消費居民醫(yī)療費增速超收入（ 19902023)城鎮(zhèn)居民可支配收入 農(nóng)村居民可支配收入 城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出分別增加 《 離人人享有社會保障的目標(biāo)還有多遠(yuǎn) 》社會科學(xué)院報告 202 29商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀可供選擇的商業(yè)健康險產(chǎn)品有限醫(yī)療服務(wù)方與醫(yī)療需求方變化民營醫(yī)院正在崛起四、健康保險公司是不四、健康保險公司是不是要引入健康管理？是要引入健康管理？目前我國健康保險的現(xiàn)狀？目前我國健康保險的現(xiàn)狀？ 新近頒布的新近頒布的 《《 國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見發(fā)展的若干意見 》》 明確提出，明確提出， “大力推動大力推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)。努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保療機構(gòu)。努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保險、健康保險和意外傷害保險。險、健康保險和意外傷害保險。 ”目前我國健康保險的現(xiàn)狀？目前我國健康保險的現(xiàn)狀？（（ 1）各商業(yè)保險公司沒有確定的健康服務(wù)模式。）各商業(yè)保險公司沒有確定的健康服務(wù)模式。（（ 2）主要是保單服務(wù)和理賠服務(wù)。）主要是保單服務(wù)和理賠服務(wù)。（（ 3）沒有專門的健康服務(wù)規(guī)劃和實施計劃。）沒有專門的健康服務(wù)規(guī)劃和實施計劃。（（ 4）保險公司重視事前健康判斷事后單據(jù)真實性審核。）保險公司重視事前健康判斷事后單據(jù)真實性審核。（（ 5）資源豐富服務(wù)項目缺乏保險產(chǎn)品保障。）資源豐富服務(wù)項目缺乏保險產(chǎn)品保障。（（ 6）民眾缺乏健康服務(wù)前提下的自我約束機制。）民眾缺乏健康服務(wù)前提下的自我約束機制。（（ 7）指導(dǎo)民眾正確就診和健康維護的途徑和手段缺乏。）指導(dǎo)民眾正確就診和健康維護的途徑和手段缺乏。（（ 8）對民眾的服務(wù)主要集中在醫(yī)療上。）對民眾的服務(wù)主要集中在醫(yī)療上。 目前我國健康保險的社會需求？目前我國健康保險的社會需求？（（ 1）民眾關(guān)注費用補償?shù)耐瑫r，更加關(guān)注健康維護；）民眾關(guān)注費用補償?shù)耐瑫r，更加關(guān)注健康維護；（（ 2）對價格不敏感的客戶）對價格不敏感的客戶 (利潤來源利潤來源 )最需要全程健康服務(wù)最需要全程健康服務(wù)；；（（ 3）普通客戶也越來越關(guān)注費用補償以外的專業(yè)健康服務(wù)）普通客戶也越來越關(guān)注費用補償以外的專業(yè)健康服務(wù)；；（（ 4）被保險人需要專門的健康服務(wù)規(guī)劃和實施計劃；）被保險人需要專門的健康服務(wù)規(guī)劃和實施計劃；（（ 5）被保險人的健康保險除了集中在疾病，也希望集中在）被保險人的健康保險除了集中在疾病，也希望集中在未?。膊∏埃┥?；未?。膊∏埃┥?；（（ 6）被保險希望提供正確就診和健康維護的途徑和手段。）被保險希望提供正確就診和健康維護的途徑和手段。 需求的冰山理論顯性的利益： 產(chǎn)品、價格、質(zhì)量隱性的利益： 關(guān)系、維護、交往深藏的利益： 情感、感受、信任從需求冰山理論發(fā)現(xiàn)：大部分人都認(rèn)為客戶是在買顯性的利益，而忽略了隱藏在海面下面的潛在利益和深藏利益。其實，真正影響客戶購買的決定因素不是我們過去所想象的產(chǎn)品、價格、質(zhì)量和服務(wù)本身，而是情感、感受、信任。服務(wù)的四個層次— 基本的服務(wù)：客戶的基本需求得到滿足；— 滿意的服務(wù)：在得到基本需求滿足的同時得到熱情的態(tài)度；— 超值的服務(wù)：提供可做可不做，但做了讓客戶更加滿意；— 難忘的服務(wù)：客戶根本沒有想到的且超過其預(yù)期的服務(wù)；基本服務(wù)滿意服務(wù)超值服務(wù)難忘服務(wù)服務(wù)水準(zhǔn)線服務(wù)的水準(zhǔn)線應(yīng)該是滿意的服務(wù) 低于這個水平就會產(chǎn)生抱怨健康保險服務(wù)的四個層次案例說明健康保險基本服務(wù)： 各種健康保險、理賠等等；滿意服務(wù)： 態(tài)度友好熱情、說話有素質(zhì)有禮貌，讓客戶有一種受尊重的愉快心情；超值服務(wù) ： 提供健康講座、建立健康檔案、提供健康生活方式指導(dǎo)等等。難忘服務(wù)： 提供就醫(yī)的綠色通道，提供健康管理服務(wù)等提高服務(wù)層次，付出的不一定是成本而往往是態(tài)度與創(chuàng)意。57實施健康管理的意義對于公司? 提升公司品牌? 加強公司和客戶的溝通，增強客戶對公司的依賴度? 降低疾病發(fā)生率和理賠率對于客戶對于業(yè)務(wù)人員? 樹立業(yè)務(wù)人員的個人品牌? 提升業(yè)務(wù)人員的核心競爭力? 提高客戶對業(yè)務(wù)人員的忠誠度? 融洽業(yè)務(wù)人員與客戶之間的關(guān)系? 對業(yè)務(wù)人員自身健康狀況的關(guān)懷? 將被動的疾病治療變?yōu)橹鲃拥慕】倒芾? 降低疾病發(fā)生率和費用支出 ? 提高客戶生活質(zhì)量 健康管理健康管理 是健康保險的真正保障！是健康保險的真正保障！五、健康管理對健康保險的意義健康管理對健康保險的意義健康管理是健康保險成熟發(fā)展的社會分工的產(chǎn)物將醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療管理專業(yè)化健康保險的運行過程 ?　　　消費者投?！　”ｋU公司理賠健康險公司的管理活動初具帳單和登記制作保險卡簽發(fā)保單核定理賠理賠處理保障解釋管理報告保險風(fēng)險服務(wù)管理項目保障范圍醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排健康保險行業(yè)中健康管理發(fā)展與現(xiàn)狀第三方管理（ TPA）（ Third Party Administration）委托管理服務(wù)（ ASO）（ Administrative Service Only)管理式醫(yī)療服務(wù)組織（ MSO) ( Managed Service Organization)第三方管理（ TPA）定義及解釋 :TPA:健康管理服務(wù)公司為自保團體、保險公司開展醫(yī)療保險計劃提供管理服務(wù)。也可以是一家保險公司為另一家保險公司提供服務(wù)委托管理服務(wù)（ ASO）定義和解釋保險公司和自保團體簽訂的合同，規(guī)定保險公司僅僅履行管理服務(wù)而不承擔(dān)任何風(fēng)險管理式醫(yī)療基本概念定義及解釋 ：把醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對象是加入該系統(tǒng)的成員。健康保障計劃的管理保險風(fēng)險保障管理服務(wù)和行政管理網(wǎng)絡(luò)簽約和醫(yī)療管理財務(wù) ,營銷和報告管理保險風(fēng)險服務(wù)管理項目醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排保障范圍保障范圍什么是 TPA或 MSO？服務(wù)類別 效率 成本控制 不承擔(dān)風(fēng)險 簡單外包 整合模式 理賠管理網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)管理醫(yī)療成本管理產(chǎn)品設(shè)計核保定價客戶服務(wù)初具帳單和登記制作保險卡簽發(fā)保單核定理賠理賠處理保障解釋管理報告保險風(fēng)險服務(wù)管理項目保障范圍醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排基本 TPA服務(wù) 其他服務(wù)規(guī)避健康保險經(jīng)營的外部風(fēng)險和特殊業(yè)務(wù)領(lǐng)域的政策風(fēng)險是TPA/ASO產(chǎn)生的重要因素促使健康保險行業(yè)從事后賠付向事前預(yù)防的管理模式發(fā)展TPA/ASO健康管理的意義實行專業(yè)化分工保障功能與管理、服務(wù)相分離低層次：保障功能與基礎(chǔ)理賠管理服務(wù)、初級費用監(jiān)控相分離較高層次：健康服務(wù)與健康保障功能相分離保險風(fēng)險服務(wù)管理項目醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療管理付款安排保障范圍保障范圍六、健康管理在健康保險行