【正文】 健康保險(xiǎn)中的健康管理健康管理師培訓(xùn)課程張鈞 博士 教授 博士生導(dǎo)師國家自然基金評(píng)審委員會(huì)委員中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)保健專委會(huì)副主任委員復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)博士后上海市腫瘤研究所靶向藥物研究中心教授揚(yáng)州大學(xué)運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)研究所所長和諧健康保險(xiǎn)公司健康總監(jiān) 一、保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)概述(1) 風(fēng) 險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)的存在是保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提 所謂 “ 若無風(fēng)險(xiǎn)，即無保險(xiǎn) ” 風(fēng)險(xiǎn)的定義： 一般是指 某種意外的不幸事件 及其造成損失的不確定性 。 所謂 “ 天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福 ” 疾 病 風(fēng) 險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)定義 ： 疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性 。 疾病風(fēng)險(xiǎn)特征 ： 1. 損失的不是物質(zhì)財(cái)產(chǎn)，而是人的健康和生命 , 不是單純經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償可替代 , 2. 較大的隨機(jī)性和不可預(yù)知性 , 3. 原因復(fù)雜（社會(huì)、自然、生物、心理、行為等） 4. 損失的外延性。 保 險(xiǎn) 要素 : 1. 特定風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)）的存在 2. 多數(shù)經(jīng)濟(jì)單位的結(jié)合 （集聚和分散風(fēng)險(xiǎn)） 3. 概率論和大數(shù)法則原理的應(yīng)用 （測算費(fèi)率） 定義 : 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所造成的意外損失的 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度和方法。 分 類 按 經(jīng)營性質(zhì) 區(qū)分： 社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn) ； 按 實(shí)施形式 區(qū)分： 強(qiáng)制保險(xiǎn)、自愿保險(xiǎn) ； 按 業(yè)務(wù)范圍 區(qū)分： 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)、 責(zé)任保險(xiǎn)。 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 定義 :通過 國家立法形式，強(qiáng)制籌集和建立 社會(huì)保險(xiǎn)基金，在勞動(dòng)者 (或親屬遺屬 ) 失業(yè)、工傷、疾病、生育、年老、死亡等風(fēng)險(xiǎn)造成損失、暫時(shí)或 永久喪失勞動(dòng)能力或勞動(dòng)機(jī)會(huì)時(shí)，給予一定的物質(zhì)幫助，以保障其基本生活需要的一種社會(huì)制度。 險(xiǎn)種 ： 失業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育等 特 征 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 商 業(yè) 保 險(xiǎn) ———————————————————性 質(zhì) 公益性 營利性目 的 服務(wù)民眾，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 追求盈利參保對(duì)象 全體居民，強(qiáng)制參保 有條件者，自由選擇保費(fèi)籌措 政府、單位、個(gè)人共籌 個(gè)人為主，單位參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 非營利性組織 商業(yè)性金融機(jī)構(gòu)保障待遇 基本保障 多投多保，限額 健 康 保 險(xiǎn) “ 健康保險(xiǎn) ” 是 指以人的身體健康為標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 以人的身體健康為標(biāo)的 ， 因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 因疾病或意外失能所導(dǎo)致的收入損失， 因年老、疾病或傷殘需長期護(hù)理而給予 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。 健康保險(xiǎn)特點(diǎn) :涉及第三方 提供保險(xiǎn) 購買保險(xiǎn) 控制費(fèi)用 提供 購買 業(yè)務(wù)合作 醫(yī)療 醫(yī)療 服務(wù) 服務(wù) 保險(xiǎn)人 被保人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中國健康保障體系的構(gòu)成保障體系社會(huì)保險(xiǎn) 個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn) 健 康 保 險(xiǎn) 分 類按保險(xiǎn)性質(zhì)分 ： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)健康保險(xiǎn)按保費(fèi)籌資渠道及覆蓋范圍分： 全民健康保險(xiǎn)制度 。 政府主導(dǎo)型健康保險(xiǎn)制度 。 社會(huì)主導(dǎo)型健康保險(xiǎn)制度 . 健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別 醫(yī)療保險(xiǎn) : 對(duì)參保人因醫(yī)治傷病而造成的經(jīng)濟(jì)損失 給予一定的補(bǔ)償 , 主要是醫(yī)藥費(fèi)等 。健康保險(xiǎn) ： 狹義的健康保險(xiǎn) ： 除補(bǔ)償因疾病造成的 醫(yī)藥費(fèi)外，還對(duì)預(yù)防、保健、康復(fù)、 生育、健康教育等費(fèi)用給予補(bǔ)償 。 廣義的健康保險(xiǎn) ： 對(duì)參保人的健康出現(xiàn) 異常而造成的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償， 包括因疾病、生育、殘疾、死亡等 醫(yī)藥費(fèi)損失和工資損失。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別基本屬性　 公益性福利事業(yè)　　　　　　 營利性商業(yè)組織　　　　　 依法參保，強(qiáng)制性　　 自由選擇，非強(qiáng)制性保費(fèi)籌集　 國家、單位、個(gè)人三方分擔(dān)　 國家不分擔(dān)　　　　　　 （保險(xiǎn)稅等）　　　　　 形式多樣化管理體制　 政府主管，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般為　 保險(xiǎn)公司相對(duì)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體　 差額預(yù)算單位 自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧參保條件 企事業(yè)單位集體 團(tuán)體和個(gè)人參?！　　　? 或勞動(dòng)者群體參保 （指定疾病限制）保險(xiǎn)待遇 　 按醫(yī)療費(fèi)用一定比例補(bǔ)償， 按醫(yī)療費(fèi)一定金額或比例補(bǔ) 一般有最高限 償 , 與參保繳費(fèi)額掛鉤　 　　　 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社 會(huì) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦， 通過帶強(qiáng)制性的法規(guī)或自愿締結(jié)的契約 ， 在一定區(qū)域的參保人群中籌集保險(xiǎn)基金， 對(duì)參保人因疾病而造成的健康和經(jīng)濟(jì)損失 , 實(shí)施經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)恼?、制度與辦法。 特 性福利性（公益性） 社會(huì)公共事業(yè)，不以盈利為目的 。