醫(yī)保付費改革與醫(yī)院發(fā)展課件(編輯修改稿)
2025-01-17 03:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 考核挃標(biāo)：服務(wù)量、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度 2023年 測算及考核挃標(biāo)相統(tǒng)一 ： 門診：次均費用、人次人頭比、藥占比；（挄同級，同類，同年齡組進行比較） 住院：次均費用、人次人頭比、藥品耗材占比；（挄同級醫(yī)院，同病組進行比較） 其他門診（包含特殊病費用及急診留觀費用）：腎透析、放化療人均費用；急診留觀次均費用 其他核減挃標(biāo)：拒收、推諉病人；分解服務(wù)次數(shù) 、虛報服務(wù)量等。 考核及測算方式改變 27 總額預(yù)付 管理措施 門診次均費用 門診拒付費用 住院次均費用 住院拒付比例 科室病組費用 病組自費比例 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療效率 醫(yī)藥比例 醫(yī)療及費用考核挃標(biāo) 次均費用考核意義 ?次均費用考核政策背景 醫(yī)管局 績效考核核心挃標(biāo) 醫(yī)管局 醫(yī)藥分開試點監(jiān)測挃標(biāo) 人社局 總額預(yù)付考核挃標(biāo) ?以 測算結(jié)果 為依據(jù)，結(jié)合 總額費用 及 實際執(zhí)行情況 給予 增量 醫(yī)保拒付費用考核 ?總額預(yù)付不醫(yī)保拒付（門診 +住院） 違反醫(yī)保、醫(yī)療及物價規(guī)定的費用占用醫(yī)院預(yù)付費的額度（不項目付費丌同）； 違規(guī)費用被拒付后仍在總額預(yù)付費額度中剔出（造成超額費用由醫(yī)院分擔(dān)）； ?拒付金額納入醫(yī)院年終考評 總額預(yù)付 管理措施 加強制度建設(shè)，明確費用管理目標(biāo) ?建立預(yù)提風(fēng)險準(zhǔn)備金制度：從總體上控制醫(yī)院醫(yī)保費用超支風(fēng)險； ? 實行費用分類管理制度：對門診、住院、特殊病進行分類管理，分別從科室和醫(yī)院層面加強管理； ? 設(shè)立科室與管員制度：科室選擇具有一定年資的醫(yī)生擔(dān)任與管員，提高費用管理和政策落實的執(zhí)行力； 總額預(yù)付 管理措施 加強制度建設(shè)，明確醫(yī)院管理要求 ?實行考核挃標(biāo)定期反饋制度：使科主任、與管員及時勱態(tài)掌握科室費用情況，有針對性地加強管理調(diào)控； 30 ? 完善績效考核制度：充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、費用調(diào)控水平在考核分配中的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性； ? 修訂腎移植等與項管理制度：以付費改革為契機強化醫(yī)療、費用管理，推進遺留問題的解決。 DRGs與大數(shù)據(jù) 三 ?除了上帝，任何人都必須用數(shù)據(jù)說話 ?大數(shù)據(jù)正在改變我們的生活以及理解世界的方式，成為新發(fā)明和新服務(wù)的源泉，而更多的改變正在蓄勢待發(fā)。 —— 《 大數(shù)據(jù)時代 》 維克托 邁爾 舍恩伯格 DRGs概念 DRGs （ Diagnosis Related Groups） 以病例的診斷 /操作作為病例組合的基本依據(jù)，考慮年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相似費用消耗相似的病例分到同一個 DRG組中。 組間差異大、組內(nèi)差異小 DRGsPPS （ Diagnosis Related Groupsprospective payment system） 疾病診斷相關(guān)組 — 預(yù)付費制度 —— 將病例組合“分類評價”的思維擴展到醫(yī)療費用支付的領(lǐng)域， 是對各 DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。 基本邏輯 —— 同類型疾病的服務(wù)強度和復(fù)雜程度相近，被認為成本相近，所以付費的額度應(yīng)該是一致的。歐美國家 70年代開始應(yīng)用。 北京 DRGs試點現(xiàn)狀 ? DRGs在我國屬創(chuàng)新性改革，付費標(biāo)準(zhǔn)、流程設(shè)計、院內(nèi)管理等都正處于實踐檢驗過程中 ? 北京共試點 108個病組 ，為治療技術(shù)較為成熟、組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對集中的病組，幵根據(jù)北京市三級醫(yī)院平均費用水平制定 108個病組的定額標(biāo)準(zhǔn) ? 要求醫(yī)療機構(gòu)實施 病歷首頁填報及臨床路徑規(guī)范管理 ，嚴(yán)格控制醫(yī)療過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 北京 DRGs試點現(xiàn)狀 ?挄病種分組，各組定額支付 ?節(jié)余資金自留，超支醫(yī)院承擔(dān) ?依托醫(yī)療質(zhì)量，促進良性循環(huán) ?具有系統(tǒng)基礎(chǔ)，保證分組結(jié)算 32 特點 DRGs 管理工作流程 DRGs結(jié)算 病案首頁 出院小結(jié) 臨床路徑 住院登記 DRGs分組 34 SWOT分析相關(guān)理論 SWOT 道斯矩陣 或 態(tài)勢分析法 Strength（優(yōu)勢） Weakness（弱勢） Opportunity（機會） Threat（ 挑戰(zhàn)） 評價應(yīng)用 ?一種較為有效的 決策方法 ?能夠 客觀而準(zhǔn)確 地分析和研究現(xiàn)實情況 ?用于 企業(yè) 戰(zhàn)略制定 、 競爭對手分析 等場合 ?衛(wèi)生政策、 醫(yī)院發(fā)展決策 等方面都有著廣泛而實際的應(yīng)用 SWOT策略選擇與應(yīng)用 新醫(yī)改形勢下 醫(yī)院醫(yī)保管理功能 的重新定義： 以費用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、體制機制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)保基金安全合理使用，最終實現(xiàn)“人民群眾得實惠、醫(yī)院發(fā)展添活動、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的發(fā)展目標(biāo)。 北京 DRGs 試點管理 1 2 333 4 工作流程 信息支持 結(jié)算流程 政策解讀 試行方案 管理制度 臨床路徑 首頁質(zhì)量 WT策略： ①改革過程中不斷借鑒學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗 ②采取相應(yīng)措施切斷不良利益鏈 ③促使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮改革主力軍作用 ST策略： ①注重管理模式及流程上的創(chuàng)新 ②結(jié)合績效保證醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、改革目標(biāo)的一致性 ③做好政策解釋宣傳工作 WO策略： ①變被動管理為主動管理、終末管理為過程管理 ②開發(fā)完善利用信息系統(tǒng) ③規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為 SO策略： ①借改革契機促進醫(yī)院綜合實力和醫(yī)療水平的提高 ②以經(jīng)驗為指導(dǎo)，摸索新形勢管理模式 ③ 聯(lián)動管理，精細化管理 SWOT策略選擇與應(yīng)用 多部門聯(lián)合 共同轉(zhuǎn)變管理模式 開發(fā)信息系統(tǒng) 合理制定管理指標(biāo) 發(fā)，制定相應(yīng)制度流程 《 處方點評制度 》 《 抗生素等藥物使用規(guī)定 》 《 臨床路徑管理制度 》 等 、人群進行分析 上，與科室積極溝通，合理制定考評指標(biāo)，定期反饋。 理績效分配 指標(biāo)聯(lián)動考核 ，結(jié)合個人及科室對全院貢獻值 ，罰合規(guī) 1培訓(xùn)更新醫(yī)務(wù)人員理念，做好患者宣傳工作 2. 管理瓶頸問題積極溝通，有效解決 3. 成立門診及住院服務(wù)中心，整合有效資源 公平考核 多維度績效激勵 有效宣傳溝通 提高醫(yī)患雙方滿意度 SWOT策略選擇與應(yīng)用 DRGs意義 評估內(nèi)容 相應(yīng)指標(biāo) 醫(yī)療服務(wù)的廣度 DRG組數(shù) 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度 病例組合指數(shù)值（ CMI值） 醫(yī)生工作量 每執(zhí)業(yè)醫(yī)生年 DRG權(quán)重數(shù) 同類疾病的治療費用 費用消耗指數(shù) 同類疾病的治療時間 時間消耗指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 低風(fēng)險病組病例住院 死亡率 DRGs評價工具 無論是從 DRGs研究初衷還是后期應(yīng)用，其已經(jīng)逐漸成為 對 醫(yī)院 績效 、 國家臨床重點?？?及醫(yī)師本人的 重要評價 工具 。 醫(yī)療質(zhì)量 提高效率 費用結(jié)構(gòu) 勞動價值 DRGs意義
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