【文章內(nèi)容簡介】 件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 【 B】符合 “ C” ，并 激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部 “ 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) ” 建立網(wǎng)絡(luò)對接。 二級綜合醫(yī)院評審標準 第三章 患者安全 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） 【 C】 （不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。 。 ≥10 件。 【 B】符合 “ C” ，并 、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 （不良）事件。 ≥15 件。 ≥95%。 【 A】符合 “ B” ，并 （不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 ≥20 件。 （不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ?首長負責(zé)制 ?質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案 ?質(zhì)量管理組織 ?質(zhì)量與安全目標 ?實施指導(dǎo) 檢查 考核評價 ?質(zhì)量管理部門 ?質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ? 質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì) ? 量指標、持續(xù)改進措施 ? 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施 ? 質(zhì)量管理制度、核心制度、診療指南、操作規(guī)范 ? 三基三嚴 ? 醫(yī)療風(fēng)險管理與教育培訓(xùn) ? 應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技 ? 術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 三、醫(yī)療技術(shù)管理：對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★） 《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 ? 能做什么？可以做什么？誰來做？誰管理？ ? 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警與損害處置 ? 準入、分級、授權(quán)、動態(tài)管理 ? 新技術(shù)管理 ? 倫理問題 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標準 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★） 【 C】 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 、本崗位的管理要求。 。 【 A】 符合 “ B” ，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》 五、住院診療管理與持續(xù)改進 ? 人員資質(zhì)、規(guī)范診療、適宜技術(shù)、規(guī)范用藥（抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、激素、血液制品、腫瘤化療《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》）； ? 診療計劃、會診制度、病歷質(zhì)量與監(jiān)管（住院天數(shù)、超 30天監(jiān)管）、出院指導(dǎo)； ? 新生兒室管理符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》； ? 治療飲食、營養(yǎng)與健康宣教 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進： ? 手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度； ? 病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)治療計劃或方案；（★） ? 知情同意、審批制度； ? 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》； ? 手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄，離體組織病理檢查； ? 術(shù)后管理、風(fēng)險評估與預(yù)防； ? 手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管，“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標準 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★） 【 C】 。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】 符合 “ B” ，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。 二級綜合醫(yī)院評審標準 有 “ 非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【 C】 “ 非計劃再次手術(shù) ” 相關(guān)管理制度與流程。 “ 非計劃再次手術(shù) ” 作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。 “ 非計劃再次手術(shù) ” 指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 職能部門對 “ 非計劃再次手術(shù) ” 有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 【 A】 符合 “ B” ，并 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 ? 人員配置：科主任 副高級及以上，護士長 中級及以上； ? 麻醉師與手術(shù)臺＞ 2∶1 ；護士與手術(shù)臺＞ ∶1 ；每臺一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。 ? 麻醉醫(yī)師資格分級、授權(quán)管理； ? 定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度； ? 專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育； ? 麻醉前病情評估和討論、麻醉風(fēng)險評估、麻醉計劃、知情同意、手術(shù)安全核查、麻醉記錄、麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉效果評定； ? 麻醉復(fù)蘇室管理； ? 疼痛管理； ? 輸血與協(xié)調(diào)； ? 科室質(zhì)量管理。 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）： 《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》 ? 人員配置、資格與準入、裝備、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程； ? 入科、出科標準、實行“危重程度評分”。（★） ? 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，感染預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★） 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標準 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行 “ 危重程度評分 ” 。（★） 【 C】 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。 。 、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 、職責(zé)、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 、出科符合指征 ≥80%。 “ 危重程度評分 ” 的重癥標準達 20%。 。 【 A】 符合 “ B” ，并 、出科符合指征 ≥90%。 “ 危重程度評分 ” 的重癥標準達 30%。 。 二級綜合醫(yī)院評審標準 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★） 【 C】 ，有相應(yīng)的設(shè)備。 ，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 。 、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。 【 A】 符合 “ B” ，并 ，有分析、評價、反饋及整改措施。 ，體現(xiàn)院感控制的改進成效。 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選） 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★） 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進：病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★） 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 十八、輸血管理與持續(xù)改進：有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★） 二級綜合醫(yī)院評審標準 第四章 質(zhì)量與安全管理 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：有重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素的監(jiān)測。（★） 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選） 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進：病案進行分類編碼。（★） 二級綜合醫(yī)院評審標準 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★） 【 C】 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。 （ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。 （ 3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。 （ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。 【 B】 符合 “ C” ,并 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 。 【 A】 符合 “ B” ,并 耐藥監(jiān)測的信息。 。 二級綜合醫(yī)院評審標準 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 （★） 【 C】 。 。 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 【 B】 符合 “ C” ,并 、考核工作有記錄。 ，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。 ，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。 【 A】 符合 “ B” ,并 隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一 ≥95%。 二級綜合醫(yī)院評審標準 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科