【文章內(nèi)容簡介】 總額預(yù)付 管理措施 加強(qiáng)制度建設(shè)，明確費(fèi)用管理目標(biāo) ?建立預(yù)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度：從總體上控制醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)； ? 實(shí)行費(fèi)用分類管理制度：對(duì)門診、住院、特殊病進(jìn)行分類管理，分別從科室和醫(yī)院層面加強(qiáng)管理； ? 設(shè)立科室與管員制度：科室選擇具有一定年資的醫(yī)生擔(dān)任與管員，提高費(fèi)用管理和政策落實(shí)的執(zhí)行力； 總額預(yù)付 管理措施 加強(qiáng)制度建設(shè)，明確醫(yī)院管理要求 ?實(shí)行考核挃標(biāo)定期反饋制度：使科主任、與管員及時(shí)勱態(tài)掌握科室費(fèi)用情況，有針對(duì)性地加強(qiáng)管理調(diào)控； 30 ? 完善績效考核制度：充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用調(diào)控水平在考核分配中的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性； ? 修訂腎移植等與項(xiàng)管理制度：以付費(fèi)改革為契機(jī)強(qiáng)化醫(yī)療、費(fèi)用管理，推進(jìn)遺留問題的解決。 DRGs與大數(shù)據(jù) 三 ?除了上帝，任何人都必須用數(shù)據(jù)說話 ?大數(shù)據(jù)正在改變我們的生活以及理解世界的方式，成為新發(fā)明和新服務(wù)的源泉，而更多的改變正在蓄勢待發(fā)。 —— 《 大數(shù)據(jù)時(shí)代 》 維克托 邁爾 舍恩伯格 DRGs概念 DRGs （ Diagnosis Related Groups） 以病例的診斷 /操作作為病例組合的基本依據(jù)，考慮年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相似費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè) DRG組中。 組間差異大、組內(nèi)差異小 DRGsPPS （ Diagnosis Related Groupsprospective payment system） 疾病診斷相關(guān)組 — 預(yù)付費(fèi)制度 —— 將病例組合“分類評(píng)價(jià)”的思維擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)用支付的領(lǐng)域， 是對(duì)各 DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 基本邏輯 —— 同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，被認(rèn)為成本相近，所以付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。歐美國家 70年代開始應(yīng)用。 北京 DRGs試點(diǎn)現(xiàn)狀 ? DRGs在我國屬創(chuàng)新性改革，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、流程設(shè)計(jì)、院內(nèi)管理等都正處于實(shí)踐檢驗(yàn)過程中 ? 北京共試點(diǎn) 108個(gè)病組 ，為治療技術(shù)較為成熟、組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對(duì)集中的病組，幵根據(jù)北京市三級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用水平制定 108個(gè)病組的定額標(biāo)準(zhǔn) ? 要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施 病歷首頁填報(bào)及臨床路徑規(guī)范管理 ，嚴(yán)格控制醫(yī)療過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 北京 DRGs試點(diǎn)現(xiàn)狀 ?挄病種分組，各組定額支付 ?節(jié)余資金自留，超支醫(yī)院承擔(dān) ?依托醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)良性循環(huán) ?具有系統(tǒng)基礎(chǔ)，保證分組結(jié)算 32 特點(diǎn) DRGs 管理工作流程 DRGs結(jié)算 病案首頁 出院小結(jié) 臨床路徑 住院登記 DRGs分組 34 SWOT分析相關(guān)理論 SWOT 道斯矩陣 或 態(tài)勢分析法 Strength（優(yōu)勢） Weakness（弱勢） Opportunity（機(jī)會(huì)） Threat（ 挑戰(zhàn)） 評(píng)價(jià)應(yīng)用 ?一種較為有效的 決策方法 ?能夠 客觀而準(zhǔn)確 地分析和研究現(xiàn)實(shí)情況 ?用于 企業(yè) 戰(zhàn)略制定 、 競爭對(duì)手分析 等場合 ?衛(wèi)生政策、 醫(yī)院發(fā)展決策 等方面都有著廣泛而實(shí)際的應(yīng)用 SWOT策略選擇與應(yīng)用 新醫(yī)改形勢下 醫(yī)院醫(yī)保管理功能 的重新定義： 以費(fèi)用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、體制機(jī)制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，最終實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)院發(fā)展添活動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的發(fā)展目標(biāo)。 北京 DRGs 試點(diǎn)管理 1 2 333 4 工作流程 信息支持 結(jié)算流程 政策解讀 試行方案 管理制度 臨床路徑 首頁質(zhì)量 WT策略： ①改革過程中不斷借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn) ②采取相應(yīng)措施切斷不良利益鏈 ③促使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮改革主力軍作用 ST策略： ①注重管理模式及流程上的創(chuàng)新 ②結(jié)合績效保證醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、改革目標(biāo)的一致性 ③做好政策解釋宣傳工作 WO策略： ①變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理、終末管理為過程管理 ②開發(fā)完善利用信息系統(tǒng) ③規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為 SO策略： ①借改革契機(jī)促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力和醫(yī)療水平的提高 ②以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，摸索新形勢管理模式 ③ 聯(lián)動(dòng)管理，精細(xì)化管理 SWOT策略選擇與應(yīng)用 多部門聯(lián)合 共同轉(zhuǎn)變管理模式 開發(fā)信息系統(tǒng) 合理制定管理指標(biāo) 發(fā)，制定相應(yīng)制度流程 《 處方點(diǎn)評(píng)制度 》 《 抗生素等藥物使用規(guī)定 》 《 臨床路徑管理制度 》 等 、人群進(jìn)行分析 上，與科室積極溝通，合理制定考評(píng)指標(biāo)，定期反饋。 理績效分配 指標(biāo)聯(lián)動(dòng)考核 ，結(jié)合個(gè)人及科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值 ，罰合規(guī) 1培訓(xùn)更新醫(yī)務(wù)人員理念，做好患者宣傳工作 2. 管理瓶頸問題積極溝通，有效解決 3. 成立門診及住院服務(wù)中心，整合有效資源 公平考核 多維度績效激勵(lì) 有效宣傳溝通 提高醫(yī)患雙方滿意度 SWOT策略選擇與應(yīng)用 DRGs意義 評(píng)估內(nèi)容 相應(yīng)指標(biāo) 醫(yī)療服務(wù)的廣度 DRG組數(shù) 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度 病例組合指數(shù)值（ CMI值） 醫(yī)生工作量 每執(zhí)業(yè)醫(yī)生年 DRG權(quán)重?cái)?shù) 同類疾病的治療費(fèi)用 費(fèi)用消耗指數(shù) 同類疾病的治療時(shí)間 時(shí)間消耗指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 低風(fēng)險(xiǎn)病組病例住院 死亡率 DRGs評(píng)價(jià)工具 無論是從 DRGs研究初衷還是后期應(yīng)用，其已經(jīng)逐漸成為 對(duì) 醫(yī)院 績效 、 國家臨床重點(diǎn)專科 及醫(yī)師本人的 重要評(píng)價(jià) 工具 。 醫(yī)療質(zhì)量 提高效率 費(fèi)用結(jié)構(gòu) 勞動(dòng)價(jià)值 DRGs意義 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University DRGs管理 規(guī)范運(yùn)行 規(guī)范操作 規(guī)范管理 醫(yī)保資金節(jié)省 醫(yī)院質(zhì)效提高 促進(jìn)體制機(jī)制良性運(yùn)轉(zhuǎn) 患者負(fù)擔(dān)減少 標(biāo)準(zhǔn)與管理 成效 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University 分組標(biāo)準(zhǔn) 病例 疾病大類 (MDC) 主要診斷 主要診斷 內(nèi)科組 ADRGs 非手術(shù)室操作ADRGs 外科組 ADRGs 主要操作 病例個(gè)體特征，并發(fā)癥和合并癥 內(nèi)科組 DRGs 非手術(shù)室操作DRGs 外科組 DRGs 臨床經(jīng)驗(yàn)為主，統(tǒng)計(jì)分析為輔 統(tǒng)計(jì)分析為主，臨床經(jīng)驗(yàn)為輔 單個(gè) DRG指標(biāo) 指標(biāo) 同一 DRG病例的例均費(fèi)用 同一 DRG病例的住院時(shí)間 同一 DRG病例的住院死亡率 同一 DRG病例的院感發(fā)生率 同一 DRG病例的 48小時(shí)重返手術(shù)室的比例 同一 DRG病例出院后兩周內(nèi)因同類疾病在入院率 …… DRGs綜合管理體系 臨床路徑約束體系 CMI評(píng)價(jià)體系 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)務(wù)人員績效考核體系 目標(biāo)管理體系 標(biāo)準(zhǔn)化管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University 組織管理 績效管理 流程 管理 診療診斷 制度管理 效率管理 費(fèi)用管理 醫(yī)療質(zhì)量 重復(fù)住院率 例均費(fèi)用 疾病疑難系數(shù) （ CMI) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 Beijing Fr