【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來(lái)發(fā)展趨向。 參考文獻(xiàn)： [1]翟紹果，仇雨臨 .城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制研究[j].天府新論， 2024， 01： 9095.[2]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國(guó)楨，丁漢升，林海，荊麗梅，王賢吉，江力波，何江江 .我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn) [j].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2024， 05：2729.[3]錢海波，黃文龍 .醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較及對(duì)我國(guó)的發(fā)展前瞻 [j].中國(guó)醫(yī)療前沿， 2024， 02： 101103.[4]陳瑤，代濤 .公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示 [j].中國(guó)醫(yī)院，2024， 07： 1619.[5]劉亞歌，彭明強(qiáng) .醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響 [j].中國(guó)醫(yī)院管理， 2024， 07： 5254.[6]劉慧俠，趙守國(guó) .我國(guó)政府介入醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究 [j].中國(guó)軟科學(xué)， 2024， 11： 1522.[7]鄧大松，郝小品 .付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院影響的實(shí)證研究 —— 基于先看病后付費(fèi)方式的分析 [j].山東科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）， 2024， 02： 6670.[8]井國(guó)蘭，韓書林，劉寶麗，梁雪冰 .醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的運(yùn)行成本和效果評(píng)價(jià) [j]. 第 10 頁(yè) 共 21 頁(yè) 中醫(yī)藥管理雜志， 2024， 11： 19461947.[9]孫國(guó)楨 .推進(jìn)新醫(yī)改與醫(yī)保付費(fèi)改革 [j].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2024， 01： 3942. 第三篇： XX 縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)XX 縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展付費(fèi)方式改革活動(dòng) 情況匯報(bào) 近年來(lái)， XX 縣區(qū)醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過(guò)兩年努力，基本構(gòu)建了 “ 源頭控制、過(guò)程監(jiān)督、指標(biāo)控制 ” 相結(jié)合的醫(yī)療保 險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。 一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。 “ 以收定支，收支平衡 ” 一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從 2024 年開(kāi)始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對(duì)總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。 2024 年我縣對(duì)年住院在 80 萬(wàn)元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干， 2024 年、 2024 年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒(méi)有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確 定均通過(guò)對(duì)各醫(yī)院近 3 年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的年度總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。 2024 年度我縣總量包干醫(yī) 第 11 頁(yè) 共 21 頁(yè) 院住院費(fèi)用實(shí)行 “ 總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績(jī)效考核、結(jié)余留用 ”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2024年我們?cè)?2024年基礎(chǔ)上增加了績(jī)效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績(jī)效考核分為服務(wù)質(zhì)量評(píng)定和誠(chéng)信管理 1 評(píng)定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。 二、過(guò)程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過(guò)過(guò)程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對(duì)醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過(guò)程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。 我們每個(gè)月對(duì)各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對(duì)扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對(duì)結(jié)算中存在的問(wèn)題進(jìn) 第 12 頁(yè) 共 21 頁(yè) 行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見(jiàn)，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù) 。 三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。 通過(guò)指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對(duì)不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 2 對(duì)年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)， 2024 年，我縣對(duì)包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長(zhǎng)比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級(jí)合理率 9 個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長(zhǎng)；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使 用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇。 2024 年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額 20%以內(nèi)的部分，支付比例為 50%；超出控制總額 20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對(duì)因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。 二、結(jié)算過(guò)程中存在的問(wèn)題 在結(jié)算模式不斷調(diào)整過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問(wèn)題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面： 第 13 頁(yè) 共 21 頁(yè) 一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是 單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院