【文章內(nèi)容簡介】 ，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來發(fā)展趨向。 參考文獻： [1]翟紹果，仇雨臨 .城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機制研究[j].天府新論， 2024， 01： 9095.[2]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國楨，丁漢升，林海，荊麗梅，王賢吉，江力波，何江江 .我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗 [j].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2024， 05：2729.[3]錢海波，黃文龍 .醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前瞻 [j].中國醫(yī)療前沿， 2024， 02： 101103.[4]陳瑤，代濤 .公立醫(yī)院補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示 [j].中國醫(yī)院，2024， 07： 1619.[5]劉亞歌，彭明強 .醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響 [j].中國醫(yī)院管理， 2024， 07： 5254.[6]劉慧俠，趙守國 .我國政府介入醫(yī)療保險的政策研究 [j].中國軟科學， 2024， 11： 1522.[7]鄧大松，郝小品 .付費方式對醫(yī)院影響的實證研究 —— 基于先看病后付費方式的分析 [j].山東科技大學學報（社會科學版）， 2024， 02： 6670.[8]井國蘭，韓書林，劉寶麗，梁雪冰 .醫(yī)療保險付費方式的運行成本和效果評價 [j]. 第 10 頁 共 21 頁 中醫(yī)藥管理雜志， 2024， 11： 19461947.[9]孫國楨 .推進新醫(yī)改與醫(yī)保付費改革 [j].中國醫(yī)療保險， 2024， 01： 3942. 第三篇： XX 縣區(qū)醫(yī)療保險開展付費方式改革研究成果總結(jié)XX 縣區(qū)醫(yī)療保險開展付費方式改革活動 情況匯報 近年來， XX 縣區(qū)醫(yī)保中心嚴格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了 “ 源頭控制、過程監(jiān)督、指標控制 ” 相結(jié)合的醫(yī)療保 險結(jié)算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標，全縣醫(yī)療保險運行平穩(wěn)。 一、源頭控制，科學的實施總量預付結(jié)算模式。 “ 以收定支，收支平衡 ” 一直是醫(yī)療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實際情況，我縣從 2024 年開始每年均出臺醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結(jié)算指導性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費用結(jié)算的均進行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。 2024 年我縣對年住院在 80 萬元以上的定點醫(yī)院實行總量包干， 2024 年、 2024 年總量醫(yī)院個數(shù)沒有增加。每年的總量標準確 定均通過對各醫(yī)院近 3 年的費用發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫(yī)院的年度總量，同時我們還創(chuàng)新實行了月度統(tǒng)籌基金預付模式，進一步緩減了醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。 2024 年度我縣總量包干醫(yī) 第 11 頁 共 21 頁 院住院費用實行 “ 總量預付、單病種付費、績效考核、結(jié)余留用 ”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2024年我們在 2024年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結(jié)算模式，績效考核分為服務質(zhì)量評定和誠信管理 1 評定兩方面，進一步細化了醫(yī)療管理工作，風險共擔主要對定點醫(yī)療機 構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額的部分如何結(jié)算進行了明確。 二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點單位服務行為。通過過程監(jiān)管，切實加強了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費用發(fā)生情況和定點醫(yī)院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡信息平臺，定時對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實地調(diào)查，遏制了定點單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。 我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料的報銷規(guī)定要求審核定額費用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報制度，及時對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結(jié)算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負責當月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進 第 12 頁 共 21 頁 行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費用的結(jié)算，同時還增加了工作人員對定點醫(yī)院費用發(fā)生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù) 。 三、指標控制，建立風險共擔機制。 通過指標的設臵，進一步增強了醫(yī)療費用結(jié)算的科學性。指標控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費用進行了控制，同時 2 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺， 2024 年，我縣對包干醫(yī)院共設臵了人次增長比例、均次費用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率 9 個指標，均次費用的設臵有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉(zhuǎn)診率指標有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使 用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇。 2024 年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額 20%以內(nèi)的部分，支付比例為 50%；超出控制總額 20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對因疫情暴發(fā)或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費用，可協(xié)商解決。 二、結(jié)算過程中存在的問題 在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個方面： 第 13 頁 共 21 頁 一是定額標準確定的難度較大。特別是 單病種的定額標準難以制定，患者的因個體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院