黑龍江省病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-09-01 18:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 接班后24小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出前完成和接班后24小時(shí)內(nèi)完成 （無交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄扣3分/次） （未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成扣2分/次記錄缺陷扣1分） 階 段 小 結(jié) 住院時(shí)間超過一個(gè)月應(yīng)有階段小結(jié) （無階段小結(jié)扣3分，記錄有缺陷扣1分） 死亡討論記錄 患者死亡一周內(nèi)科室應(yīng)組織討論（無為乙級(jí)病歷，記錄有缺陷扣1分） l 病程記錄中幾個(gè)重要部分的記錄l 病程記錄中重要的病情變化未記錄 扣2/次l 病程記錄中重要的治療措施未記錄 扣2/次l 病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)的處理意見。 扣3分 l 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由 扣2/次l 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況 扣2/次 缺特殊檢查（治療）的操作記錄 扣5/次 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 扣2/次 l 缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見 扣2/次 缺出院前一日（或當(dāng)天）病程記錄 扣2/次 缺出院前上級(jí)醫(yī)師查房同意出院記錄扣2/次會(huì)診記錄 有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診記錄單 扣5/次 會(huì)診記錄有缺陷 扣2/次 病程記錄中未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況 扣3/次 三、手術(shù)病程記錄要求及扣分 術(shù)前要有麻醉醫(yī)師査看病人的記錄、 術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成， 術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的査房記錄. l 術(shù)前相關(guān)記錄l 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)記錄 扣3分l 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 扣4分l 缺術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄 扣5分l 術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄有缺陷扣2分l 麻醉記錄有缺陷 扣1/項(xiàng)l 手術(shù)記錄l 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 扣5分l 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 扣2/處術(shù)后相關(guān)記錄 缺術(shù)后首次病程記錄扣3分/有缺陷扣1分 缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄（每缺一天）扣1分 術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄 扣2分 缺封閉病程記錄 扣1分 三、病程記錄基本要求及缺陷扣分首次病程記錄 日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄搶救記錄 死亡病例討論記錄會(huì)診記錄 交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié)麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄特殊檢查（治療）記錄 首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及主要鑒別診斷、診療計(jì)劃。內(nèi)容應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫” 、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。 日常病程記錄 格式：先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束后另起一行在右側(cè)簽署記錄者姓名。P35－2 記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 記錄中應(yīng)及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理 措施，療效觀察，重要醫(yī)囑的更改及理由，輔助檢查結(jié)果及異常的結(jié)果分析、處理措施，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見等內(nèi)容。 會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師本人完成。一般為每周2次。 內(nèi)容包括：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。B診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。C診療計(jì)劃及更改診療計(jì)劃的具體意見等。 科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的診斷分析。B對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正。C新的診療意見。教教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容等。 時(shí)間要求每周12次。 疑難病歷討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不佳病例討論 的記錄，內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、經(jīng)治醫(yī)生病情介紹、病情分析、討論意見、主持人總結(jié)、主持人和記錄者的簽名。 搶救記錄 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、措施、一次搶救成
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