黑龍江省病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2025-09-01 18:47 本頁面
【文章內容簡介】 接班后24小時內完成 轉出前完成和接班后24小時內完成 （無交接班、轉出、轉入記錄扣3分/次） （未在規(guī)定時限內完成扣2分/次記錄缺陷扣1分） 階 段 小 結 住院時間超過一個月應有階段小結 （無階段小結扣3分，記錄有缺陷扣1分） 死亡討論記錄 患者死亡一周內科室應組織討論（無為乙級病歷，記錄有缺陷扣1分） l 病程記錄中幾個重要部分的記錄l 病程記錄中重要的病情變化未記錄 扣2/次l 病程記錄中重要的治療措施未記錄 扣2/次l 病程記錄中對病情變化缺分析及相應的處理意見。 扣3分 l 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由 扣2/次l 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況 扣2/次 缺特殊檢查（治療）的操作記錄 扣5/次 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 扣2/次 l 缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見 扣2/次 缺出院前一日（或當天）病程記錄 扣2/次 缺出院前上級醫(yī)師查房同意出院記錄扣2/次會診記錄 有會診醫(yī)囑缺會診記錄單 扣5/次 會診記錄有缺陷 扣2/次 病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況 扣3/次 三、手術病程記錄要求及扣分 術前要有麻醉醫(yī)師査看病人的記錄、 術前一天病程記錄、術前小結、中等以上的手術要有術前討論，手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名，應于術后24小時內完成,術后首次病程記錄要及時完成， 術后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的査房記錄. l 術前相關記錄l 擇期手術缺術前小結記錄 扣3分l 中等以上手術無術前討論記錄 扣4分l 缺術前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄 扣5分l 術前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄有缺陷扣2分l 麻醉記錄有缺陷 扣1/項l 手術記錄l 手術記錄未在術后24小時內完成 扣5分l 手術記錄內容有明顯缺陷 扣2/處術后相關記錄 缺術后首次病程記錄扣3分/有缺陷扣1分 缺術后連續(xù)三天病程記錄（每缺一天）扣1分 術后三天內無上級醫(yī)師查房記錄 扣2分 缺封閉病程記錄 扣1分 三、病程記錄基本要求及缺陷扣分首次病程記錄 日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄搶救記錄 死亡病例討論記錄會診記錄 交接班記錄轉科記錄 階段小結麻醉記錄 手術記錄術前小結 術前討論記錄特殊檢查（治療）記錄 首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成。記錄的內容必須包括病例特點、初步診斷、診斷依據及主要鑒別診斷、診療計劃。內容應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。不要寫不屬于診療計劃的內容（如“完成病歷書寫” 、“請示上級醫(yī)師”等）。 日常病程記錄 格式：先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。記錄結束后另起一行在右側簽署記錄者姓名。P35－2 記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄。 記錄中應及時反映病情變化，分析判斷，處理 措施，療效觀察，重要醫(yī)囑的更改及理由，輔助檢查結果及異常的結果分析、處理措施，上級醫(yī)師對診斷和治療的意見等內容。 會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前一天或當天應有病程記錄。 上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時內由主治醫(yī)師本人完成。一般為每周2次。 內容包括：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征。B診斷依據與鑒別診斷的分析。C診療計劃及更改診療計劃的具體意見等。 科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的診斷分析。B對下級醫(yī)師診療計劃的更正。C新的診療意見。教教學查房的有關內容等。 時間要求每周12次。 疑難病歷討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī) 務人員對確診困難或療效不佳病例討論 的記錄，內容包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、經治醫(yī)生病情介紹、病情分析、討論意見、主持人總結、主持人和記錄者的簽名。 搶救記錄 搶救記錄內容包括病情變化情況、措施、一次搶救成
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