黑龍江省病歷書寫規(guī)范(已修改)
2025-08-17 18:47 本頁面
【正文】 黑龍江省病歷書寫規(guī)范按住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)講解重點(diǎn)注意事項(xiàng) 第一部分：住院記錄第二部分：入院記錄（入院志） 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第三部分：入院記錄—20 分第四部分：病程記錄—40分第五部分：出院（死亡）記錄—10分第六部分： 輔助檢查—5分第七部分：書寫基本要求（醫(yī)囑單）—5分第八部分：知情協(xié)議簽字書—10分第九部分：病案首頁填寫—10分第一部分：住院記錄書寫 俗稱大病歷，是最完整的病歷模式。一般資料包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者的關(guān)系）、入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分）、記錄日期等十二項(xiàng)。P21－1省廳目前要求每份病歷中必須要有大病歷第二部分：入院記錄書寫四種形式 入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 共同注意事項(xiàng) （由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）丙級(jí) ：24小時(shí)內(nèi)，未按時(shí)完成乙級(jí) ：無住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字扣3分 ： ：扣1分 ：扣5分 再次或多次入院記錄書寫要求：定義：患者因同一種疾病再次或多次住入同 一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的入院記錄特點(diǎn)： 訴：本次主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間 ：首先對(duì)本次住院前歷次有 關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后再書寫本次入院的現(xiàn) 病史。 ：要求同入院記錄。 第三部分：入院記錄20分 一、兩項(xiàng)一票否決 二、基本情況扣分 三、主訴 四、現(xiàn)病史 五、四史齊全 六、體格檢查 七、輔助檢查 八、診 斷 一、二項(xiàng)一票否決 （由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）丙級(jí) （乙級(jí)病歷） 二、基本情況扣分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄扣1分一般項(xiàng)目齊全（） 姓名 性別 年齡 婚姻狀況 出生地 民 族 職業(yè) 工作單位 住址 供史者 入院時(shí)間（用24小時(shí)制，急危重癥記錄到分）記錄時(shí)間缺兩級(jí)醫(yī)師簽字（3分）缺確診日期 （1分）不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)） （1分/項(xiàng)） 三、主訴要求：A、簡(jiǎn)潔明了，一般不超過12句，即20字以內(nèi)。 B、完整：癥狀（體征）+部位+持續(xù)時(shí)間。 C、能導(dǎo)致第一診斷?？鄯郑海?/1分） （扣2分） 四、現(xiàn)病史要求： 其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀； 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般 情況的變化及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性 資料?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，能反映主要疾 病的發(fā)展變化過程，重點(diǎn)突出、層次清楚、 概念明確。 扣分： 1. 發(fā)病誘因描述不清。 扣1分 2. 主要疾病發(fā)展變化過程敘述不清。 扣2分 3. 癥狀描述不全（如疼痛五要素等） 扣1分 4. 發(fā)病后診治情況記述不清楚。 扣1分 。 扣2分 五、四史齊全要求：記錄詳細(xì)、齊全。特別注意與主要診斷 相關(guān)內(nèi)容的病史以及輸血史、藥物過敏史。 傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)及生長(zhǎng) 發(fā)育史，現(xiàn)病史一段式書寫，且≥5行，既往史 中的系統(tǒng)回顧必須按規(guī)范寫。P22－4 男性必 須寫婚育史，記錄生幾胎。P22－5扣分：1. 缺既往史、個(gè)人史、家族史 每項(xiàng)扣2分 2. 缺婚育史 扣1分 3. 既往史、個(gè)人史、家族史與主要診斷相關(guān)
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