黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-文庫(kù)吧資料
2024-08-18 18:47本頁(yè)面
【正文】 分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病 在治療上的先進(jìn)方法等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、總結(jié)意見(jiàn)和簽名。若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間、尸體料理情況。 疑難病歷討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不佳病例討論 的記錄，內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、經(jīng)治醫(yī)生病情介紹、病情分析、討論意見(jiàn)、主持人總結(jié)、主持人和記錄者的簽名。教教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容等。B對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正。C診療計(jì)劃及更改診療計(jì)劃的具體意見(jiàn)等。 內(nèi)容包括：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師本人完成。 記錄中應(yīng)及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理 措施，療效觀察，重要醫(yī)囑的更改及理由，輔助檢查結(jié)果及異常的結(jié)果分析、處理措施，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見(jiàn)等內(nèi)容。記錄結(jié)束后另起一行在右側(cè)簽署記錄者姓名。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫(xiě)” 、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及主要鑒別診斷、診療計(jì)劃。 扣5分 交、接班記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 交班前完成和接班后24小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出前完成和接班后24小時(shí)內(nèi)完成 （無(wú)交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄扣3分/次） （未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成扣2分/次記錄缺陷扣1分） 階 段 小 結(jié) 住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月應(yīng)有階段小結(jié) （無(wú)階段小結(jié)扣3分，記錄有缺陷扣1分） 死亡討論記錄 患者死亡一周內(nèi)科室應(yīng)組織討論（無(wú)為乙級(jí)病歷，記錄有缺陷扣1分） l 病程記錄中幾個(gè)重要部分的記錄l 病程記錄中重要的病情變化未記錄 扣2/次l 病程記錄中重要的治療措施未記錄 扣2/次l 病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)。 住院1周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（扣5分）搶救記錄 在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 未及時(shí)完成扣5分 記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱等。病程記錄：出院當(dāng)日病程要封閉 病歷中空白處均需斜線封閉 首次病程記錄 應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（未及時(shí)完成扣5分） 記錄某一部分有缺陷 扣1分部分上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（未及時(shí)完成扣5分） 首次查房記錄有缺陷或內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（扣2分）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 病?；颊唠S時(shí)查房并記錄、病重患者至少1天內(nèi)、 病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員 的查房記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次。 至少1次/天記錄。 （副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級(jí)病歷） 4. 疑難或診斷未確定的病歷72小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級(jí)病歷） 5. 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)（乙級(jí)病歷） 。 扣分： 、確定診斷或初步、確定診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。 、分清主次、順序排例， 主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病 之后，伴隨疾病排列在最后。，寫(xiě)為“修正診斷（補(bǔ)充） ”。 ：即入院診斷，是主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房時(shí)所確定的診斷，寫(xiě)在住院記錄或入院記錄中線左側(cè)。寫(xiě)在住院記錄或入院記錄末尾中線右側(cè)。 不能缺如或?qū)懘貓?bào)?？?分 表格病歷體格檢查有漏項(xiàng) 缺專科檢查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 扣3/2分 體格檢查記錄有缺陷 扣1分 體格檢查順序顛倒 扣1分 七、輔助檢查要求： 記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 結(jié)果及檢查日期，包括患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、 心電圖及其它有關(guān)檢查） 。P24－13扣分：缺體格檢查。 D、有專科或重點(diǎn)檢查（根據(jù)各專業(yè)要求）。 B、各系統(tǒng)檢查有序、齊全。 男性必 須寫(xiě)婚育史，記錄生幾胎。P22－4特別注意與主要診斷 相關(guān)內(nèi)容的病史以及輸血史、藥物過(guò)敏史。 扣1分 。 扣1分 2. 主要疾病發(fā)展變化過(guò)程敘述不清?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，能反映主要疾 病的發(fā)展變化過(guò)程，重點(diǎn)突出、層次清楚、 概念明確。 C、能導(dǎo)致第一診斷。 第三部分：入院
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