黑龍江省病歷書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-05 18:47本頁面
【正文】 填寫的報告單必須由有資質人員的手簽名 輔助檢查報告結果及時歸入病歷。 扣分：、治療有重要價值的輔助檢查報告 乙級病歷、尿常規(guī)化驗結果 扣1分、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、 扣5分∕項 （出院時病理報吿末回報的除外）扣5分（檢査報告單缺失，有醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑） 扣2分∕項第七部分：基本要求和醫(yī)囑單—5分、無錯別宇自造字，不許有任何涂改。長期醫(yī)囑單內容包括姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。、清楚，每項應當只包含一個內容，并注明下達時間，應具體到分鐘，藥物過敏、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆在醫(yī)囑單規(guī)定處書寫取消、簽名及時間，標題名稱統(tǒng)一規(guī)范 、試用期醫(yī)務人員、實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員要按規(guī)定的內容和要求書寫病歷扣分：1. 字跡潦草(包括簽名）難以辨認三處以上(丙級病歷） （乙級病歷）（乙級病歷） （乙級病歷） 、試用期醫(yī)務人員、實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內容和要求書寫病歷 （乙級病歷） （乙級病歷） （扣2分） （扣1分）（扣1分/處） （扣3分/1分）（扣5分）（扣1分/處）（∕項）（∕項）（扣1分/處）〔姓名、頁碼、病案號等）（∕項）第八部分：知情同意書—10分相關要求： 手術協(xié)議簽宇書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢査、特殊治療協(xié)議簽字書內容包括特殊檢査、特殊治療項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 手術前要簽署麻醉協(xié)議簽字書 輸血前要簽署輸血協(xié)議簽字書 患者本人無法簽署簽字書者要簽署知情委托簽字書（無行為能力及兒童除外） 扣分： 缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（或其授權人）簽名 乙級病歷缺手術同意書或缺患者（或其授權人）簽名 乙級病歷缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名 乙級病歷輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書 乙級病歷 缺特殊檢査、治療協(xié)議簽字書（含自費應用的藥品、醫(yī)用耗材設備、假體）扣5分缺知情委托簽字書扣5分放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名扣5分自動出院者，缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書扣3分有創(chuàng)檢査（治療〉、手術同意書缺談話醫(yī)師簽名、空項扣2分/次特殊檢査、治療協(xié)議簽字書無患者或家屬及醫(yī)師簽字。 扣2分1知情協(xié)議簽字書類書寫內容有缺陷扣2分/項 第九部分：病案首頁填寫—10分一、基本要求：準確填寫各項，不能空項。 重要性二、3 項一票否決： A、首頁醫(yī)療信息來填寫（空白首頁）乙級病歷 B、血型或HbsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤 乙級病歷 C、傳染病漏報 乙級病歷三、扣分缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師簽宇 扣5分缺主治醫(yī)師簽字或住院醫(yī)師簽字 扣2分 四、注意的問題及一些概念 所確定的診斷 病理報告單如在患者出院后回報，由經(jīng)治醫(yī)師負責歸入病歷。首頁中病理診斷欄也及時補充填寫。對于臨床診斷不符合病理診斷情況時應予以補充修正，在病程記錄中加以說明。病程記錄應另起新頁。 ： ：當所列主要診斷與比較的前三個之一 相符時，計為符合。 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn) 代替診斷，因而無法做出判別。： ，無論病理診斷為良、惡性、 均視為符合。 ，無論病理診斷為特異性或 非特異性感染，均視為符合。 符合。 ： 、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到 緩解，按一次搶救成功計算。 ，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn) 危急情況需要搶救，按第二次搶救計。 記搶救記錄，但并不一定每次搶救記錄都 要算一次成功。 ，不按 搶救計算。：診斷及治療性的操作 首頁項目填寫常見錯誤 首頁項目填寫缺項：如沒有可填內容的，填寫“”。 未死亡的患者，尸檢欄應填，而不寫數(shù)字。 隨診病人未填寫隨診期限。 三級醫(yī)師簽名不及時。 Thank you!
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