【正文】 填寫的報(bào)告單必須由有資質(zhì)人員的手簽名 輔助檢查報(bào)告結(jié)果及時(shí)歸入病歷。 扣分：、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 乙級(jí)病歷、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 扣1分、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、 扣5分∕項(xiàng) （出院時(shí)病理報(bào)吿末回報(bào)的除外）扣5分（檢査報(bào)告單缺失，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單或有報(bào)告單無(wú)醫(yī)囑） 扣2分∕項(xiàng)第七部分：基本要求和醫(yī)囑單—5分、無(wú)錯(cuò)別宇自造字，不許有任何涂改。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、科別、病案號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。、清楚，每項(xiàng)應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘，藥物過敏、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆在醫(yī)囑單規(guī)定處書寫取消、簽名及時(shí)間，標(biāo)題名稱統(tǒng)一規(guī)范 、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷扣分：1. 字跡潦草(包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上(丙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷）（乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） 、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷 （乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） （扣2分） （扣1分）（扣1分/處） （扣3分/1分）（扣5分）（扣1分/處）（∕項(xiàng)）（∕項(xiàng)）（扣1分/處）〔姓名、頁(yè)碼、病案號(hào)等）（∕項(xiàng)）第八部分：知情同意書—10分相關(guān)要求： 手術(shù)協(xié)議簽宇書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢査、特殊治療協(xié)議簽字書內(nèi)容包括特殊檢査、特殊治療項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 手術(shù)前要簽署麻醉協(xié)議簽字書 輸血前要簽署輸血協(xié)議簽字書 患者本人無(wú)法簽署簽字書者要簽署知情委托簽字書（無(wú)行為能力及兒童除外） 扣分： 缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名 乙級(jí)病歷缺手術(shù)同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名 乙級(jí)病歷缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名 乙級(jí)病歷輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書 乙級(jí)病歷 缺特殊檢査、治療協(xié)議簽字書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）扣5分缺知情委托簽字書扣5分放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名扣5分自動(dòng)出院者，缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書扣3分有創(chuàng)檢査（治療〉、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名、空項(xiàng)扣2分/次特殊檢査、治療協(xié)議簽字書無(wú)患者或家屬及醫(yī)師簽字。 扣2分1知情協(xié)議簽字書類書寫內(nèi)容有缺陷扣2分/項(xiàng) 第九部分：病案首頁(yè)填寫—10分一、基本要求：準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。 重要性二、3 項(xiàng)一票否決： A、首頁(yè)醫(yī)療信息來(lái)填寫（空白首頁(yè)）乙級(jí)病歷 B、血型或HbsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤 乙級(jí)病歷 C、傳染病漏報(bào) 乙級(jí)病歷三、扣分缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師簽宇 扣5分缺主治醫(yī)師簽字或住院醫(yī)師簽字 扣2分 四、注意的問題及一些概念 所確定的診斷 病理報(bào)告單如在患者出院后回報(bào)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)歸入病歷。首頁(yè)中病理診斷欄也及時(shí)補(bǔ)充填寫。對(duì)于臨床診斷不符合病理診斷情況時(shí)應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說(shuō)明。病程記錄應(yīng)另起新頁(yè)。 ： ：當(dāng)所列主要診斷與比較的前三個(gè)之一 相符時(shí)，計(jì)為符合。 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn) 代替診斷，因而無(wú)法做出判別。： ，無(wú)論病理診斷為良、惡性、 均視為符合。 ，無(wú)論病理診斷為特異性或 非特異性感染，均視為符合。 符合。 ： 、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到 緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 ，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn) 危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。 記搶救記錄，但并不一定每次搶救記錄都 要算一次成功。 ，不按 搶救計(jì)算。：診斷及治療性的操作 首頁(yè)項(xiàng)目填寫常見錯(cuò)誤 首頁(yè)項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)：如沒有可填內(nèi)容的，填寫“”。 未死亡的患者，尸檢欄應(yīng)填，而不寫數(shù)字。 隨診病人未填寫隨診期限。 三級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)。 Thank you!