黑龍江省病歷書寫規(guī)范-文庫吧
2025-07-21 18:47 本頁面
【正文】 內容有重要缺陷每項 扣1分 病史后缺患者或家屬簽字 扣5分 六、體格檢查要求：A、一般項目齊全。 B、各系統(tǒng)檢查有序、齊全。 C、陽性體征及與診斷有關的陰性體征 均需詳細記錄。 D、有專科或重點檢查（根據各專業(yè)要求）。 E、在神經反射檢查中應具體寫出做的那一項神經反射檢查。P24－13扣分：缺體格檢查?？?分 體格檢查不準確，遺漏標志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征?？?分 表格病歷體格檢查有漏項 缺?？茩z查或?？茩z查記錄不準確 扣3/2分 體格檢查記錄有缺陷 扣1分 體格檢查順序顛倒 扣1分 七、輔助檢查要求： 記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查 結果及檢查日期，包括患者入院24小時內應完成的檢查結果（重要的化驗、X線、 心電圖及其它有關檢查） 。如系在其它醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院的名稱及檢查日期。 不能缺如或寫待回報?？鄯郑? 扣3分 八、診 斷 要求： ：經治醫(yī)生在完成住院記錄時給出的診斷稱為臨床初步診斷。寫在住院記錄或入院記錄末尾中線右側。醫(yī)師簽名并注明職稱。 ：即入院診斷，是主治醫(yī)師48小時內查房時所確定的診斷，寫在住院記錄或入院記錄中線左側。 （上級醫(yī)師簽名并記錄時間，記錄在左下角） 、確定診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷” 寫在臨床確定診斷下面，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。，寫為“修正診斷（補充） ”。如修正診斷為全部否定前面的診斷，寫為“修正診斷”。 、分清主次、順序排例， 主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病 之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病 名稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖 部位和功能的診斷。 扣分： 、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯誤?？?分 、主治醫(yī)師簽字 扣3分 扣1分 第 四部分 病程記錄40分 一、10項一票否決 二、病程記錄要求及扣分 三、手術病程記錄要求及扣分 一、10項一票否決 （丙級病歷） 、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃（乙級病歷）對診斷不明確的患者，如果無鑒別診斷視為乙級。 （副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級病歷） 4. 疑難或診斷未確定的病歷72小時內缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級病歷） 5. 新開展的手術及大型手術缺科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認（乙級病歷） 。 （乙級病歷） 7. 缺麻醉記錄單（乙級病歷） （乙級病歷） （乙級病歷） （乙級病歷） 二、病程記錄要求及扣分病危：病情變化隨時記錄，時間應具體到分鐘。 至少1次/天記錄。病重：至少2天記錄一次。對病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天記錄一次。病程記錄：出院當日病程要封閉 病歷中空白處均需斜線封閉 首次病程記錄 應在患者入院8小時內完成（未及時完成扣5分） 記錄某一部分有缺陷 扣1分部分上級醫(yī)師首次查房記錄 應在患者入院48小時內完成（未及時完成扣5分） 首次查房記錄有缺陷或內容過簡（扣2分）上級醫(yī)師查房記錄 病?；颊唠S時查房并記錄、病重患者至少1天內、 病情穩(wěn)定患者3天內必須有上級醫(yī)師查房記錄， 疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員 的查房記錄。 （規(guī)定時間內無上級醫(yī)師查房記錄每次扣2分）。 住院1周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（扣5分）搶救記錄 在搶救后6小時內完成 未及時完成扣5分 記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱等。 扣2分/次 有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。 扣5分 交、接班記錄轉出、轉入記錄 交班前完成和
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